生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 心 内 科 / CCU 标 准 护 理 计 划

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 目录 第一部分：心内科常见症状的标准护理计划 一、有猝死的危险 二、恶心呕吐 三、乏力 四、高血压急症，患者血压值_____mmHg。 五、胸闷气喘 六、咳嗽咳痰 七、有手术切口/穿刺点出血、血肿的危险 八、头晕、头痛 患者主诉视物旋转/头重脚轻。 九、心悸 患者主诉心慌。 十、胸痛 患者主诉胸骨体上段或中段之后，及心前区发闷疼痛。 第二部分：心内科常见疾病的标准护理计划 一、高血压病病人的标准护理计划 二、冠心病病人的标准护理计划 三、急性心力衰竭病人的标准护理计划 四、慢性心力衰竭病人的标准护理计划 五、心律失常病人的标准护理计划 六、急性心肌梗死病人的标准护理计划 七、病毒性心肌炎病人的标准护理计划 八、原发性心肌病病人的标准护理计划 九、感染性心内膜炎病人的标准护理计划 十、心包疾病病人的标准护理计划 十一、主动脉夹层病人的标准护理计划 十二、先天性心脏病病人的标准护理计划 十三、心脏瓣膜病病人的标准护理计划 十四、心源性休克病人的标准护理计划 十五、经皮冠状动脉介入治疗病人的标准护理计划

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 十六、永久性心脏起搏器病人的标准护理计划

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 第一部分：心内科常见症状的标准护理计划 一、有猝死的危险 护理措施：1、告知患者家属，患者病情重，有猝死的危险。 2、嘱病人卧床休息，避免劳累。 3、保持病室安静、整洁、限制探视人员。 4、嘱其饮食应低盐、低脂，清淡易消化的食物，少食多餐。避免过 饱。 5、如病情允许，适量饮水，保持大便的通畅，勿用力排便。 6、密切观察生命体征，发现异常立即通知医生，配合抢救。 7、加强巡视病房，尤其是夜间。 评价：患者在住院期间未发生猝死。 二、恶心呕吐 护理措施：1、呕吐时应立即扶其坐起，或头偏向一侧，防止呛咳、窒息。 2、观察呕吐物的性质、颜色、量 。 3、呕吐后助患者用温水漱口，及时清理呕吐物。 4、监测血生化,防止电解质失衡。 5、遵医嘱用止吐药。 评价：患者恶心呕吐症状缓解/减轻。 三、乏力 护理措施：1、日常生活给予帮助，将物品放在患者伸手可及的地方。 2、在病人休息时避免不必要的操作和探视。 3、保证患者充足的睡眠。 4、病情缓解时，鼓励患者适当活动。 评价：患者主诉乏力症状减轻/缓解。 四、血压升高，患者血压值_____mmHg。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 护理措施 1、绝对卧床休息，适当抬高床头，必要时吸氧； 2、密切监测血压、心率、心律的变化及患者主诉； 3、迅速建立静脉通道，遵医嘱使用降压药物，控制输液速度。 4、必要时给予镇静药物，限制探视人员。 评价：患者血压值____，不适症状缓解。 五、胸闷气喘 护理措施：1、给予患者端坐位或高枕卧位。 2、 立即通知医生，准备抢救药品，物品 3、吸氧，必要时 20—30%酒精湿化吸氧。 4、给予心电监护，密切观察生命体征的变化。 5、遵医嘱使用以强心、利尿、扩管、镇静等药物。 6、严格控制静脉补液速度：20~30 滴/分，记录 24 小时出入量。 评价：患者胸闷气喘症状缓解/减轻。 六、咳嗽咳痰 护理措施: 1、保持室内空气新鲜流通，温湿度适宜。 2、如病情允许，适量饮水，以利稀释痰液。 3、按医嘱使用抗感染、镇咳祛痰药物。 4、指导有效咳嗽，必要时给予拍背与胸壁震荡。 评价：患者咳嗽咳痰症状减轻/无咳嗽咳痰症状。 七、有手术切口/穿刺点出血、血肿的危险 护理措施 1、术后遵医嘱予沙袋压迫 6 至 12 小时。 2、密切观察切口处敷料外观，若有渗血症状应立即通知医生予以处理 3、嘱患者术侧肢体制动，勿弯曲负重。 评价：患者手术切口/穿刺点未见出血，血肿。 八、头晕、头痛 患者主诉视物旋转/头重脚轻。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 护理措施：1、卧床休息，保持情绪稳定。改变体位时动作宜慢。 2、环境要安静，室内光线要柔和。 3、严密观察患者的血压情况。 4、注意了解病人头痛的原因，针对性地给予相应护理，注意观察病 人的神志是否清楚，有无面部及口眼歪斜等症状的出现。 5、遵医嘱给予减轻头晕及头痛的药物。 6、有头痛眩晕、心烦易怒、夜眠不佳、面红口苦症状的病人，应加强 其精神护理，消除病人易怒、紧张等不良情绪，以避免诱发其他疾 病。高血压病人应注意休息，保持安静，按时服降压药。 7、留一家属陪护。 评价：患者头晕头痛症状减轻/缓解;患者视物清楚. 九、心悸 患者主诉心慌。 护理措施：1、遵医嘱给予心电监护及用药，注意观察脉搏和心跳的频率、节律 等变化。 2、对过早搏动和心房颤动发作呈阵发性者，需动态观察，一次听诊时 间不少于 1-3 分钟。 3、嘱患者卧床休息，保持情绪稳定。 4、给予氧气吸入，保持病室安静。 5、必要时备好除颤仪等抢救仪器及抢救药品。 评价：患者心率、心律得以纠正；心悸症状缓解/减轻。 十、胸痛 患者主诉胸骨体上段或中段之后，及心前区发闷疼痛。 护理措施：1、心绞痛发作时，应保持环境安静，病人卧床休息，注意观察病情 变化。 2、病人发病时应给予安慰，了解病人的心理状态，消除病人的顾虑 避免各种不良的诱发因素。 3、严密观察心率、节律、疼痛性质、疼痛时间及用药后是否好转。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 4、饮食应给予低脂肪、低胆固醇、高维生素、易消化的清淡饮食， 应少量多餐，不宜过饱。禁止饮酒、吸烟。 5、遵医嘱用抗心绞痛药物时。 评价：患者胸痛症状缓解/减轻。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 第二部分：心内科常见疾病的标准护理计划 一、高血压病病人标准护理计划 常见的护理问题有：①血压升高，患者血压值——；②舒适度的改变：头昏；③ 潜在并发症—脑血管意外；④有受伤的危险。 ①血压升高 [相关因素] 血压控制不佳。 [主要表现] 测量血压高，患者主诉头晕等。 [护理措施] 1.血压值及时通知医生。 2.严密观察患者血压变化。 3.遵医嘱使用降压药物，观察用药疗效。 4.指导患者低盐饮食，减少钠的摄入量。 5.头晕时卧床休息，改变体位宜慢。 [评价] 患者血压控制在正常范围内。 ②舒适度的改变：头昏 [相关因素] 高血压。 颅内压增高。 [主要表现] 头痛、头晕、耳鸣、失眠、乏力。 恶心、呕吐。 [护理措施] 1.给病人创造安全舒适的环境，避免环境刺激加重头晕。 2.多卧床休息，改变体位时要缓慢，确保安全。 3.监测血压，严格遵医嘱用药，观察用药疗效。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 4.物品放在病人伸手可取处，教会其呼叫器的使用方法。 5.加强巡视，协助其完成生活护理。 [评价] 患者主诉头晕缓解。 ③潜在并发症—脑血管意外 [相关因素] 血压长期增高。 情绪激动、紧张。 活动/休息不当。 [主要表现] 头痛、肢体麻木、暂时性失语、偏瘫等。 [护理措施] 1.限制探视，减少刺激因素，防止情绪激动和紧张。 2.将障碍物从病人活动区域移开，提供安全的活动场所，夜间加床栏，防止坠床。 3.洗澡水温不宜过冷或过热，时间不宜过长。 4.若出现肢体麻木、头痛、偏瘫甚至昏迷，应立即报告医生，采取措施。 [评价] 患者未发生脑血管意外。 ④有受伤的危险。 [相关因素] 血压升高，头晕，头痛，肢体麻木。 [主要表现] 患者存在跌倒风险。 [护理措施] 1.床尾悬挂防跌倒标识。 2.指导病人使用传呼系统。 3.教给病人及家属有关外伤的防护知识。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 4.将病人的常用物品置于易拿取的地方。 5.保持病室及周围环境光线充足、宽敞、无障碍物，在晚间提供适当的照明器材。 6.保持地面清洁无积水。 7.卧床病人应躺于床中央以避免坠床，嘱患者改变体位动作宜慢。 8.告知患者跌倒时的应对方式，以免造成伤害。 [评价] 患者住院期间未发生受伤。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 二、冠心病病人标准护理计划 常见护理问题有：①舒适度的改变：胸痛；②活动无耐力；③知识缺乏；④有出 血的危险。 ①舒适度的改变：胸痛 [相关因素] 心肌急剧缺血缺氧。 冠状动脉痉挛。 [主要表现] 胸骨后压榨性疼痛。 [护理措施] 1.病人心绞痛发作时，协助立即卧床休息，停止活动。 2.必要时予心电监护观察心肌缺血改变，警惕急性心肌梗死发生。 3.观察心绞痛的性质、部位、持续时间及疼痛规律。 4.安慰病人，消除紧张不安感，必要时遵医嘱注射镇静药。 5.指导病人如何避免心绞痛的诱发因素。 6.遵医嘱使用抗凝调脂药物，观察用药疗效。 [重点评价] 病人心绞痛缓解。 ②活动无耐力 [相关因素] 病人心绞痛致不适感。 氧的供需失衡。 久病所致虚弱、疲倦。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 [主要表现] 病人精神不振，主诉胸闷不适、疲乏无力。 [护理措施] 1.嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序。 2.协助必要的生活护理及基础护理。 3.加强巡视，教会患者呼叫器的使用方法。 4.将生活用品置于伸手可及处。 5.必要时留一陪客陪护。 [评价] 病人活动耐力增加。 ③知识缺乏 [相关因素] 缺乏知识来源。 认识能力有限。 [主要表现] 病人不能说出冠心病有关知识。 [护理措施] 1.指导患者避免心绞痛的诱发因素。 2.保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。 3.保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。 4.避免寒冷刺激，注意保暖。 5.提供病人用药的书面资料，指导病人正确服用。 ［评价］ 病人对心绞痛症状、诱发因素、用药知识基本了解。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 ④有出血的危险 [相关因素] 患者使用抗凝剂。 [主要表现] 患者出现出血倾向。 [护理措施] 1.有出血倾向时及时通知医生给予处理。 2.监测血小板和各项出凝血指标。 3.指导病人避免身体碰撞。 4.输液拔针时延长按压时间。 5.必要时卧床休息。 6.避免抠挖鼻孔剔牙，选择软毛牙刷。 [评价] 患者使用抗凝剂期间未发生出血。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 三、急性心力衰竭病人标准护理计划 常见护理问题有：①舒适的改变：胸闷气喘；②气体交换受损；③有猝死的危 险；④自理能力缺陷；⑤潜在并发症：洋地黄中毒。 ①舒适的改变：胸闷气喘 [相关因素] 心排血量显著、急骤降低 [主要表现] 极度呼吸困难，端坐卧位伴极度烦躁不安。 [护理措施] 1.嘱其卧床休息，减少活动量，改变体位时动作宜缓慢； 2.嘱其保持情绪稳定； 3.必要时抬高床头，给予氧气吸入； 4.严格遵医嘱用药； 5.保持病房整洁、安静，保持空气流通。 [评价] 患者胸闷气喘缓解的程度。 ②气体交换受损 [相关因素] 心排血量急骤而显著地降低。 肺静脉压升高。 肺泡-毛细血管床改变。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 [主要表现] 端坐呼吸、紫绀。 咳嗽、咯粉红色泡沫痰。 [护理措施] 1.协助病人坐位或取半坐卧位，双腿下垂。 2.给病人高流量吸氧，并经 20%-30%酒精湿化吸氧，以减轻肺泡泡沫表面张力， 改善肺泡通气。 3.遵医嘱予镇静、利尿、平喘、扩管及强心等对症处理，严密观察疗效和不良反 应等； 4.配合医生，迅速完成抢救治疗措施和检验。 5.尽量减轻病人紧张不安情绪，必要时按医嘱予镇静剂。 [评价] 病人呼吸频率、意识、血压、脉搏。 咳嗽、咳粉红色泡沫痰是否缓解。 血气分析和血氧饱和度。 ③有猝死的危险 [相关因素] 患者心输出量减少，存在各种并发症的风险。 [主要表现] 患者生命体征不稳定，随时有病情变化，有猝死的风险。 [护理措施] 1.给予心电监护，备好各种抢救物品及药品。 2.建立静脉通道，遵医嘱用药并观察用药疗效。 3.严密监测患者心率、心律、血压的变化。 4.给予心理支持，嘱患者放松情绪，消除患者紧张、恐惧的心理。 [评价] 患者未发生猝死。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 ④自理能力缺陷 [相关因素] 呼吸困难； 活动无耐力； 医疗受限。 [主要表现] 日常生活不能自理。 [护理措施] 1.协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2.将病人经常使用的物品放在宜拿取的地方。 3.将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 4.在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动。 5.指导病人多卧床休息，避免过度劳累。 [评价] 病人卧床期间生活需要得到满足。 ⑤潜在并发症：洋地黄中毒。 [相关因素] 患者口服洋地黄类药物。 [主要表现] 出现胃肠道表现、心脏毒性表现及神经系统表现。 [护理措施] 1.给药时间、剂量准确； 2.给药前后监测心率、心律； 3.心率＜60 次/分，告知医生并停止给药； 4.监测洋地黄中毒的症状体征； 5.监测血钾浓度； 6.避免与钙同时应用。 [评价]

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 患者未发生洋地黄中毒。 四、慢性心力衰竭病人标准护理计划 常见护理问题有：①气体交换受损；②体液过多；③活动无耐力；④知识缺乏。 ①气体交换受损 [相关因素] 肺循环淤血。 肺部感染。 不能有效排痰与咳嗽。 [主要表现] 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫维。 咳嗽、咯痰、咯血。 呼吸频率、深度异常。 [护理措施] 1.协助病人取舒适的体位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 2.为病人提供安静、舒适的环境。 3.根据病人缺氧程度予氧气吸入。 4.协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 5.教会病人正确咳嗽与排痰方法： 6.病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7.向病人／家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 [评价] 患者无呼吸困难、紫绀，能有效咳嗽排痰。 ②体液过多 [相关因素]

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 肾素一血管紧张素一醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。 [主要表现] 病人下肢甚至全身水肿，尿量减少，体重增加。 [护理措施] 1.予低盐饮食，限制钠盐及水分摄入。 2.每周称体重 1 次，观察患者水肿部位减轻情况。 3.使用利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。 4.协助必要的生活护理。 [评价] 病人水肿减退。 ③活动无耐力 [相关因素] 心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。 反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。 胃肠道淤血引起食欲不振、进食减少。 [主要表现] 活动耐力降低，体力不支。 病人拒绝主动或被动活动。 [护理措施] 1.嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序。 2.协助必要的生活护理及基础护理。 3.加强巡视，教会患者呼叫器的使用方法。 4.将生活用品置于伸手可及处。 5.必要时留一陪客陪护。 [评价]

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 病人活动耐力增加。 ④知识缺乏 [相关因素] 缺乏知识来源 认知能力有限。 对疾病与治疗缺少了解。 [主要表现] 对目前健康状况有不正确认识和感受，如不安、猜疑、焦虑等。 病人不能正确配合治疗与护理。 [护理措施] 1.选择合适宣教方式，使病人及其家属了解慢性心力衰竭的知识。 2.指导其逐步增加活动量，避免劳累。 3.预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。 4.宣教常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用。 [评价] 病人了解慢性心力衰竭治疗、诱因、病因、自我护理等。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 五、心律失常病人标准护理计划 常见的护理问题有：①舒适的改变：心悸；②有猝死的危险；③潜在并发症： 栓塞(房颤)。 ①舒适的改变：心悸 [相关因素] 激动的传导异常引起心脏搏动的频率和（或）节律异常。 [主要表现] 患者出现心悸、胸闷、头晕、低血压、出汗等。 [护理措施] 1.取舒适体位； 2.避免过度劳累； 3.少量多餐，勿过饱，不饮浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟限酒； 4.遵医嘱用药，观察疗效及不良反应； 5.给予心理支持，消除患者焦虑、紧张的情绪； 6.向患者介绍本病的相关知识。 [评价] 患者心悸不适的缓解程度。 ②有猝死的危险 [相关因素] 患者心脏活动的起源和（或）传导障碍，存在各种并发症的风险。 [主要表现] 患者生命体征不稳定，随时会发生病情变化，有猝死的风险。 [护理措施]

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 1.给予心电监护，备好各种抢救物品及药品。 2.建立静脉通道，遵医嘱用药并观察用药疗效。 3.严密监测患者心率、心律、血压的变化。 4.给予心理支持，嘱患者放松情绪，消除患者紧张、恐惧的心理。 [评价] 患者住院期间未发生猝死。 ③潜在并发症：栓塞（房颤）。 [相关因素] 心脏赘生物脱落。 [主要表现] 脑栓塞：烦躁不安，意识改变。 下肢栓塞：下肢皮肤发白或瘀紫，动脉搏动减弱 [护理措施] 1.每班评估有无栓塞症状，如有意识改变、肢端疼痛、尿量减少等症状及时报告 医生。 2.严密观察患者双下肢有无皮肤发白、动脉搏动减弱等动脉栓塞的表现。 3.严密观察患者双下肢有无瘀紫、水肿等静脉栓塞的表现。 4.观察病情，监测患者心率、心律、血压的变化。 5.加强巡视，及时满足患者所需。 [评价] 是否发生栓塞。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 六、急性心肌梗死病人标准护理计划 常见的护理问题有：①疼痛；②恐惧；③焦虑；④自理缺陷；⑤活动无耐力；⑥ 知识缺乏；⑦便秘；⑧在并发症—心力衰竭；⑨潜在并发症—心源性休克；⑩潜 在并发症—心律失常；⑪有出血的危险；⑫有猝死的危险。 ①疼痛 [相关因素] 心肌缺血、缺氧。 [主要表现] 胸骨后剧烈疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。 [护理措施] 1.严密观察心率、节律、疼痛性质、疼痛时间及用药后是否好转。。 2.向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 3.饮食应给予低脂肪、低胆固醇、高维生素、易消化的清淡饮食，应少量多餐， 不宜过饱。禁止饮酒、吸烟。。 4.遵医嘱用抗心绞痛药。 [评价] 病人疼痛缓解的程度。 ②恐惧 [相关因素] 胸闷不适、胸痛、濒死感。 因病房病友病重或死亡。 病室环境陌生/监护、抢救设备。 [主要表现] 心情紧张、烦躁不安。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 [护理措施] 1.鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 2.尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。 3.抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。 4.介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。 5.护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。 6.及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 7.关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰。 8.允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。 [评价] 病人有安全感和舒适感。 ③焦虑 [相关因素] 身体和心理上的异常感觉。 环境和日常生活发生改变。 社会经济状况的影响。 [主要表现] 精神紧张、郁闷。 [护理措施] 1.耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休 息。 2.提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖。 3.及时缓解病人疼痛。 4.提供表达情感的机会。 5.消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 6.指导病人作缓慢深呼吸。 7.创造轻松和谐的气氛，保持良好心境。 [评价]

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 病人焦虑感明显缓解。 ④自理缺陷 [相关因素] 疼痛不适。 活动无耐力。 医疗受限。 [主要表现] 日常生活不能自理。 [护理措施] 1.协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2.将病人经常使用的物品放在宜拿取的地方。 3.将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 4.在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动。 5.指导病人多卧床休息，避免过度劳累。 [评价] 病人卧床期间生活需要得到满足。 ⑤活动无耐力 [相关因素] 疼痛/不适 氧的供需失调。 焦虑。 虚弱/疲劳。 心律失常。 强制性活动受限。 [主要表现] 活动耐力降低，体力不支。 病人拒绝主动或被动活动。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 [护理措施] 1.嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序。 2.协助必要的生活护理及基础护理。 3.加强巡视，教会患者呼叫器的使用方法。 4.将生活用品置于伸手可及处。 5.必要时留一陪客陪护。 [评价] 病人的活动耐力增加，卧床期间生活需要得到满足。 ⑥知识缺乏 [相关因素] 新出现的疾病，未接受过有关教育。 与年龄及文化层有关。 [主要表现] 对疾病缺少认识。 对治疗、危险因素缺少认识。 [护理措施] 1.针对病人的顾虑给予解释和教导。 2.根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。 3.根据病人不同文化程度选择合适的健康宣教方式。 4.给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表。 [评价] 病人对疾病知识的了解程度。 ⑦便秘 [相关因素] 活动减少。 饮食不当，液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。 体位改变。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 环境影响，缺少隐蔽性。 虚弱。 [主要表现] 大便干结，超过 2d 未解大便。 [护理措施] 1.安排合适的排便时间及允许排便的体位。 2.消除或减少便秘的促成因素。 3.向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。 4.根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食。 5.保证每日液体入量在 1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。 6.指导病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。 7.遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。 [评价] 病人排便正常。 ⑧潜在并发症—心力衰竭 [相关因素] 梗死面积过大，心肌收缩力减弱。 输入的液体过多、过快。 [主要表现] 咳嗽、气短、心悸、紫绀。 严重者出现肺水肿表现。 [护理措施] 1.向病人及家属解释说明心衰的诱发因素。 2.根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。 3.严格掌握输液速度，控制液体入量，准确记录 24h 液体出入量。 [评价] 病人的生命体征情况。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 ⑨潜在并发症—心源性休克 [相关因素] 心肌梗死、心输出量减少。 [主要表现] 血压下降。 面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、尿少。 [护理措施] 1.严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并作好记录。 2.观察病人末梢循环情况，如皮肤的温度、湿度、色泽。 3.注意保暖。 4.保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。 [评价] 病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。 ⑩潜在并发症—心律失常 [相关因素] 心肌缺血、缺氧。 电解质失衡。 [主要表现] 室性早搏。 快速型心律失常。 缓慢型心律失常。 [护理措施] 1.给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸情况。 2.嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3.若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。 4.遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 5.备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器。 [评价]

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 患者未发生心律失常。 ⑪有出血的危险 [相关因素] 患者使用抗凝剂。 [主要表现] 患者出现出血倾向。 [护理措施] 1.有出血倾向时及时通知医生给予处理。 2.监测血小板和各项出凝血指标。 3.指导病人避免身体碰撞。 4.输液拔针时延长按压时间。 5.必要时卧床休息。 6.避免抠挖鼻孔剔牙，选择软毛牙刷。 [评价] 患者使用抗凝剂期间未发生出血。 ⑫ 有猝死的危险 [相关因素] 患者心输出量减少，存在各种并发症的风险。 [主要表现] 意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸、心跳停止。 [护理措施] 1.给予心电监护，备好各种抢救物品及药品。 2.建立静脉通道，遵医嘱用药并观察用药疗效。 3.严密监测患者心率、心律、血压的变化。 4.给予心理支持，嘱患者放松情绪，消除患者紧张、恐惧的心理。 [评价] 患者住院期间未发生猝死。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 七、病毒性心肌炎病人标准护理计划 常见的护理问题有：①舒适的改变：心悸；②活动无耐力；③知识缺乏；④焦虑。 ①舒适的改变：心悸 [相关因素] 心肌弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症。 [主要表现] 患者出现心悸，气促、心前区不适等。 [护理措施] 1.取舒适体位； 2.避免过度劳累； 3.少量多餐，勿过饱，不饮浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟限酒； 4.遵医嘱用药，观察疗效及不良反应； 5.给予心理支持，消除患者焦虑、紧张的情绪； 6.向患者介绍本病的相关知识。 [评价] 患者心悸不适的缓解程度。 ②活动无耐力 [相关因素] 虚弱/疲劳。 缺乏动机/沮丧忧郁。 [主要表现] 体力不支。 活动减少。 [护理措施]

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 1.心肌炎急性期、心肌炎有并发症者需卧床休息。 2.进行必要的解释和鼓励，解除心理紧张和顾虑，使病人能积极配合治疗和得到 充分休息。 3.不要过量限制活动，与病人共同制定每日活动计划，并监督病人活动计划的实 施。 4.下床活动前为病人做好活动准备，并为其自理活动提供方便，如抬高床头，使 病人便于起身下床。 5.活动期间密切观察生命体征变化，必要时给予氧气吸入。 [评价] 病人活动耐力增加的程度。 活动期间心率，心律的变化。 ③知识缺乏 [相关因素] 缺乏学习动机。 未接受过有关教育。 [主要表现] 对疾病过程缺少认识。 对疾病的治疗、康复缺乏了解。 [护理措施] 1.鼓励病人提问，针对病人的顾虑给予解释或指导。 2.讨论可能与自身心肌炎有关的危险因素，并逐条进行宣教。 3.对所用药物进行详细指导。 4.针对问题选择教育计划，并提供适合病人所需的学习资料。 5.定期复查。告知病人出现心悸、气促症状加重时及时就医。 [评价] 病人对本病的了解程度。 对疾病和未来生活方式的顾虑。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 ④焦虑 [相关因素] 症状持续存在。 住院治疗对工作和学习影响。 增加家庭负担。 对预后不了解。 [主要表现] 郁闷、心情沮丧。 烦躁、无安全感。 [护理措施] 1.倾听病人的倾诉，给病人提供表达感情的机会/耐心解管病人疑问，提供指导。 2.创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致、耐心，给病人安全感。 3.鼓励家属对病人进行安慰。 4.处理好病人之间的关系，增加休息、活动的协调性。 5.指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松，练气功、听音乐等。 6.介绍治疗成功的病例，树立病人康复的信心。 [评价] 焦虑的程度，主动采取的应对机制是否有效。 心理上的舒适程度。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 八、原发性心肌病病人标准护理计划 常见护理问题包括：①气体交换受损；②营养失调：低于机体需要量；③有猝死 的危险；④有感染的危险。 ①气体交换受损 [相关因素] 充血性心力衰竭。 肺水肿。 [主要表现] 气促、咳嗽，呈端坐位呼吸或表现为劳力性呼吸困难，发绀。 [护理措施] 1.遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅。 2.抬高床头 30 度-60 度，采取半坐位或端坐位利于呼吸。 3.保持病房安静，安慰病人以增加安全感。 4.指导病人有效呼吸技巧，如腹式呼吸、用膈肌呼 吸。 5.遵医嘱用药，观察用药疗效。 [评价] 患者血氧饱和度正常，紫绀、气促等症状缓解。 ②营养失调：低于机体需要量 [相关因素] 充血性心力衰竭导致胃肠道瘀血而吸收功能降低，食欲下降。 [主要表现] 纳差，体重下降，食欲差。 [护理措施] 1.制定病人饮食计划，设计合理的膳食结构。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 2.与医生一起制定饮食计划，保证病人热量需要。 3.监测并记录病人的进食量、体重及化验结果。 4.尽量选择适合病人口味的食物，提好良好的就餐环境。 5.鼓励病人适当活动增加食欲。 [评价] 病人食欲好转。 ③有猝死的危险 [相关因素] 室性心律失常。 栓塞。 心力衰竭。 [主要表现] 意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸、心跳停止。 [护理措施] 1.给予心电监护，备好各种抢救物品及药品。 2.建立静脉通道，遵医嘱用药并观察用药疗效。 3.严密监测患者心率、心律、血压的变化。 4.给予心理支持，嘱患者放松情绪，消除患者紧张、恐惧的心理。 [重点评价] 患者生命体征平稳，未发生猝死。 ④有感染的风险 [相关因素] 营养不良。 机体抵抗力下降。 长期卧床，缺乏保健锻炼。 [主要表现] 发热。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 [护理措施] 1.改善病人营养状况，提高机体抵抗力。 2.严格无菌操作，防止医院感染。 3.对于长期使用抗生病人做好口腔护理和皮肤护理。 4.作好健康宣教，向病人及家属讲解预防感染的知识。 [重点评价] 患者无呼吸道、泌尿道感染症状，体温正常。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 九、感染性心内膜炎病人标准护理计划 常见护理问题有：①体温过高；②舒适的改变：疼痛；③潜在并发症—心力衰竭；④ 潜在并发症—栓塞；⑤知识缺乏。 ① 体温过高 [相关因素] 感染。 [主要表现] 发热(除老年和心、肾衰竭者外)。 [护理措施] 1.遵医嘱准确、按时给予抗生素。 2.采取降温措施，物理降温，必要时使用退热剂。 3.按时监测体温。 4.发热时遵医嘱抽血做培养。 5.保持病房温度适宜，注意保暖。 6.卧床休息，采取舒适体位，限制活动量。 7.多饮水，饮食上予营养丰富、富含维生素的食物，鼓励进食。 8.做好口腔护理。 [评价] 体温是否降至正常。 血培养及血常规结果。 ② 舒适的改变：疼痛 [相关因素] 毒血症、败血症。 [主要表现]

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 头、胸、背、肌肉关节疼痛。 [护理措施] 1.对病人的主诉疼痛给予关心并采取相应措施，避免因心理因素而加重痛苦。 2.尽可能减少应激因素。 3.遵医嘱给予止痛药物，观察疗效和可能出现的副作用。 4.如果疼痛部位、性质有改变时及时报告医生。 5.指导病人使用非药物止痛方法，如松弛疗法；肌肉松弛，深呼吸；分散注意力； 音乐疗法；心理调节等。 [评价] 能应用技巧缓解疼痛。 疼痛的性质、部位、程度。 ③潜在并发症—心力衰竭 [相关因素] 瓣膜关闭不全所致血流动力变化。 [主要表现] 呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。 烦躁不安、面色苍白、紫绀。 [护理措施] 1.采取高枕卧位或半卧减轻心脏前负荷，在急性期限制病人活动，降低氧耗。 2.病房温、温度适宜：温度 20-22℃，湿度 50-60％，房内空气清新，利于呼吸。 3.观察病人有无发作先兆，如情绪紧张、烦躁、咳嗽、被迫采取半卧位等。 4.如果突发心衰，即予端坐位、双下肢下垂、湿化氧气吸入，遵医嘱给予扩血管、 强心、利尿等药物。 5.严格控制病人摄钠量以减少钠潴留。 6.控制输液速度，记录出入水量。 [评价] 是否发生心力衰竭。 心力衰竭事是得以控制。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 ④潜在并发症—栓塞 [相关因素] 心脏赘生物脱落。 [主要表现] 脑栓塞：烦躁不安，意识改变。 下肢栓塞：下肢皮肤发白或瘀紫，动脉搏动减弱。 [护理措施] 1.每班评估有无栓塞症状，如有意识改变、肢端疼痛、尿量减少等症状及时报告。 2.严密观察患者双下肢有无皮肤发白、动脉搏动减弱等动脉栓塞的表现。 3.严密观察患者双下肢有无瘀紫、水肿等静脉栓塞的表现。 4.观察病情，监测患者心率、心律、血压的变化。 5.加强巡视，及时满足患者所需。 [评价] 是否发生栓塞。 是否及时发现栓塞。 ⑤知识缺乏 [相关因素] 病情变化大，得不到及时指导。 知识水平有限，缺乏相关信息。 [主要表现] 对病情发展不理解或盲目乐观。 [护理措施] 1.为病人提供疾病的阅读资料讲解，尤其是心脏瓣膜的解剖生理知识以及菌血症 的病因和防治。 2.与病人讨论长期用药的必要性和方法。 3.宣传如何预防感染，如保暖、口腔卫生、进行口腔科治疗或外科治疗前后预防 性应用抗生素等。 4.如需外科瓣膜置换术，做好知识宣教。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 [评价] 病人对治疗的了解程度。 能否挽描述出如何预防感染。 十、心包疾病病人标准护理计划 常见护理问题有：①舒适的改变：疼痛；②气体交换受损；③有心包置管脱管 的危险。 ①舒适的改变：疼痛 [相关因素] 炎症。 心包穿刺检查。 肝脏瘀血。 [主要表现] 感染性心包炎：心前区疼痛（心包穿刺处疼痛）。 缩窄性心包炎：肝区疼痛。 [护理措施] 1.观察疼痛的性质，部位及持续时间，区分心包炎疼痛与心肌缺血性疼痛。 2.维持病人舒适体位，鼓励卧床休息 3.遵医嘱给予止痛药，评价疗效。 4.病人咳嗽时，保护心包穿刺处，减轻咳嗽导致心前区疼痛。 5.疼痛剧烈时及时报告医生，检查心包穿刺部位有无出血或炎性反应。 [评价] 疼痛的性质、程度，有无缓解或改变。 ②气体交换受损 [相关因素] 心脏压塞。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 肺瘀血或肺、支气管受压。 [主要表现] 端坐呼吸，呼吸浅快伴紫绀。 [护理措施] 1.吸氧，鼻导管保持通畅。 2.给予舒适体位，抬高床头，半坐位。 3.遵医嘱给予利尿、扩血管等药物。 4.保持室内空气新鲜，开窗通风，注意保暖。 5.加强巡视，安慰病人，以缓解病人紧张、恐惧的情绪。 [评价] 呼吸节律、频率正常，紫绀减退。 ③有心包置管脱管的危险。 [相关因素] 心包置管 [主要表现] 心包置管滑脱 [护理措施] 1.床尾悬挂防脱管标识。 2.交代患者翻身活动时注意勿过度牵拉导管，注意防脱管。 3.加强导管交接班。 4.如发生导管滑脱，按应急预案处理。 [评价] 患者未发生心包置管滑脱。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 十一、主动脉夹层病人标准护理计划 常见的护理问题有：①疼痛；②血压异常升高；③有猝死的危险；④焦虑；⑤恐 惧；⑥知识缺乏；⑦自理缺陷；⑧活动无耐力。 ①疼痛 [相关因素] 与血管撕裂或动脉缺血有关； [主要表现] 前胸及后背疼痛，突发剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛，持续不缓解。 [护理措施] 1.嘱患者绝对卧床休息，吸氧、心电监护。 2.严密观察疼痛的时间、性质、程度、部位及用药后是否好转。 3.向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免加重疼痛的诱发因素。 4.遵饮食应给予低脂肪、低胆固醇、高维生素、易消化的清淡饮食，应少量多餐， 不宜过饱。禁止饮酒、吸烟。 5.遵医嘱使用镇静、镇痛及降压药物，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗 （杜冷丁 100mg+异丙嗪 50mg+氯丙嗪 50mg）。 6.保持大便通畅，嘱患者勿用力排便。 7.给予患者心理安慰，嘱患者保持情绪稳定。 [评价] 病人疼痛缓解的程度。 ②血压异常升高 [相关因素] 血压控制不佳。 [主要表现]

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 测量血压高，患者可表现为无症状，或主诉头晕等。 [护理措施] 1.血压值及时通知医生。 2.严密观察患者血压变化。 3.遵医嘱使用降压药物，观察用药疗效。 4.指导患者低盐饮食，减少钠的摄入量。 5.卧床休息，改变体位宜慢。 [评价] 患者血压控制在正常范围内。 ③有猝死的危险 [相关因素] 与血管破裂有关。 [主要表现] 意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸、心跳停止。 [护理措施] 1.给予心电监护，严密监测患者意识、心率、心律、血压、血氧及尿量的变化， 备好各种抢救物品及药品。 2.建立静脉通道，遵医嘱用药并观察用药疗效。 3.限制探视，保持病房安静。 4.给予心理支持，嘱患者放松情绪，消除患者紧张、恐惧的心理。 [评价] 患者住院期间未发生猝死。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 十二、先天性心脏病病人标准护理计划 常见的护理问题有∶①舒适的改变：心悸；②舒适的改变：头晕、乏力；③有感 染的危险；④气体交换受损；⑤知识缺乏。 ①舒适的改变：心悸 [相关因素] 心房、心室期前收缩等心律失常。 [主要表现] 患者出现心悸，气促、心前区不适等。 [护理措施] 1.取舒适体位； 2.避免过度劳累； 3.少量多餐，勿过饱，不饮浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟限酒； 4.遵医嘱用药，观察疗效及不良反应； 5.给予心理支持，消除患者焦虑、紧张的情绪； 6.向患者介绍本病的相关知识。 [评价] 患者心悸不适的缓解程度。 ②舒适度改变：头昏，乏力 ［相关因素］ 血流动力学改变，心输出量减少。 ［主要表现］ 头昏、乏力、易疲劳、心悸、气急。 ［护理措施］ 1.限制活动，协助生活护理。 2.多卧床休息，保证充足睡眠，避免体位突然改变，如突然直立。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 3.协助病人采取舒适的卧位。 4.根据病情制定活动计划。 ［评价］ 体能恢复情况；病人可在床边活动。可自行日常护理而无头昏、乏力症状。 ③有感染的危险 ［相关因素］ 左向右分流量大，长期缺氧，体质差。 ［主要表现］ 病人易患感冒、咳嗽、咳痰。 ［护理措施］ 1.保证病房温暖，体检或进行护理，注意关好门窗保暖，防止感冒，解除病人前 后洗手。 2.加强营养，给予营养丰富的易消化的饮食，增加体质。 3.如已患肺炎，遵医嘱及时正确给予抗生素，彻底治疗。 4.协助翻身、拍背，鼓励病人咳嗽、深呼吸。 5.对限制活动的病人作好相应护理，如皮肤、口腔卫生等。 6.对病情平稳的病人指导进行适当的锻炼，有利于提高机体抵抗力。 7.长期大剂量使用抗生素时，观察有无菌群失调。 8.限制探视，做好病房空气消毒、无菌操作，对病人进行保护性隔离，防止医院 感染。 ［评价］ 病人有无感染的征象。 ④气体交换受损 ［相关因素］ 血流动力学改变，肺泡供氧减少。 ［主要表现］ 气促、紫绀。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 ［护理措施］ 1.遵医嘱吸氧，每班检查鼻导管是否通畅。 2.保持病房内温度适宜，空气新鲜。 3.抬高床头利于病人呼吸。 4.鼓励病人咳嗽、咳痰，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。 5.指导病人有效呼吸技巧，如腹式呼吸、深呼吸，使呼吸道开放。 6.病情允许时可鼓励病人下床活动，并避免劳累。 7.病人气促发作时及时处理，多陪伴病人减轻焦虑、紧张。 8.如合并感染，会加重呼吸困难，应及时降温及使用抗生素。 9.如病人突发心力衰竭应及时遵医嘱给予强心、利尿处理，并予端坐位、湿化氧 气吸入、控制入水量等。 ［评价］ 病人紫绀是否改善。 呼吸频率、节律是否正常。 ⑤知识缺乏 ［相关因素］ 缺乏相应指导。 ［主要表现］ 病人及家属对疾病的发生、发展缺乏理解。 不配合治疗。 ［护理措施］ 1.配合医生，提供资料；简要讲解心脏解剖组织学，分析病理原因。 2.说明用药的目的、方法及副作用。 3.讲解逐渐增加活动量的方法。 4.指导有效呼吸技巧。 5.讲解合理的饮食结构。 6.指导病人穿保暖干燥的衣物、避免到人多的地方等保护性隔离的知识和技巧。 ［评价］

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 病人对疾病的发生、发展、预后是否了解。 养成良好卫生习惯。 十三、心脏瓣膜疾病病人标准护理计划 常见护理问题有：①气体交换受损；②活动无耐力；③知识缺乏；④潜在并发症 ——感染；⑤潜在并发症——心力衰竭。 ①气体交换受损 [相关因素] 慢性肺瘀血。 肺部感染。 [主要表现] 劳力性呼吸困难，紫绀，肺水肿。 咳嗽、咳痰。 [护理措施] 1.协助病人取舒适卧位，以减轻呼吸困难。 2.给予吸氧，并观察缺氧改善情况。 3.观察病人咳嗽、咳痰情况及痰的颜色、量变化。 4.保持呼吸道通畅。 5.定时协助助病人改变体位、拍背，促进痰液排出。 6.必要时给予雾化吸入，以促进排痰。 [重点评价] 患者缺氧改善,咳嗽咳痰缓解。 ②活动无耐力 [相关因素] 氧的供需失衡。 气促不适。 久病所致虚弱无力。 [主要表现]

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 病人主诉疲乏无力。 活动后呼吸增快或呼吸费力。 [护理措施] 1.嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序。 2.协助必要的生活护理及基础护理。 3.加强巡视，教会患者呼叫器的使用方法。 4.将生活用品置于伸手可及处。 5.必要时留一陪客陪护。 [评价] 病人的活动耐力增加，卧床期间生活需要得到满足。 ③知识缺乏 [相关因素] 缺乏学习动机与兴趣。 缺少指导。 [主要表现] 对目前健康状况有不正确认识。 对心脏瓣膜疾病相关知识缺少了解。 [护理措施] 1.告诉病人本病病因、症状、治疗、用药、危险因素等。 2..根据病人的不同文化水平采取不同的宣教方式。 3.加强心理护理，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 [评价] 病人能复述疾病用药、饮食、我保健知识。 ④潜在并发症——感染 [相关因素] 抵抗力下降。 自我保健不当。

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 链球菌感染。 [主要表现] 肺部感染：咳嗽咳痰、呼吸困难。 感染性心内膜炎：发热、贫血、出血、心脏杂音。 [护理措施] 1.保持病房清洁、舒适、空气新鲜，限制控视，预防医院感染。 2.给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐低脂饮食，增加抵抗力。 3.遵医嘱使用抗生素，防止感染。 4.观察病人生命体征、心脏杂音变化及有无皮肤出血点， 5.指导患者体力劳动与休息。但应避免劳累。 [重点评价] 体温正常,无肺部及其他部位感染。 ⑤潜在并发症——心力衰竭 [相关因素] 心肌收缩力下降。 二尖瓣狭窄致心排血量减少。 肺部感染，贫血。 [主要表现] 呼吸困难、血压下降。 水肿、尿少。 [护理措施] 1.协助病人采取舒适卧位，如半坐卧位、高枕卧位。 2.根据病情予吸氧。 3.遵医嘱应用强心、利尿药物，观察疗效及副作用。 4.记录 24h 出入水量，严格控制输液量和输液速度。 [重点评价] 患者无心衰发生。 　

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 十四、心源性休克病人标准护理计划 常见护理问题有：①气体交换受损；②血压降低，患者血压值——。 ①气体交换受损 [相关因素] 血流改变。 呼吸道梗阻。 毛细血管肺泡膜改变。 [主要表现] 呼吸浅快，气促紫绀明显。 [护理措施] 1.根据患者缺氧症状选择各式的吸氧浓度及方式。 2.保证呼吸道通畅，必要时给予雾化吸入及吸痰。 3.监测患者血气分析指标，积极做好使用呼吸机的准备。 [评价] 紫绀减轻，血氧饱和度正常。 ②血压降低，患者血压值——mmHg。 [相关因素] 心排血量减少。 组织灌注不足 [主要表现] 血压下降，皮肤苍白，四肢湿冷。 [护理措施]

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 1.给予患者心电监护，密切观察患者心率、心律、血压及面色情况。 2.适当加快补液速度。 3.加强巡视，及时满足患者所需。 4.遵医嘱使用升压药物，观察用药疗效。 [评价] 患者血压值——

生效日期：2012 年 7 月 1 日 修订日期:2017 年 12 月 27 日 十五、经皮冠状动脉介入治疗病人标准护理计划 常见护理问题：①知识缺乏；②有手术穿刺点出血、血肿的危险；③潜在并发症： 迷亢反应；④自理能力缺陷。 ①知识缺乏 [相关因素] 对导管手术治疗缺乏认识； 信息缺乏； 缺少指导。 [主要表现] 病人诉缺乏冠状动脉造影及支架植入术的相关知识。 过度紧张与担忧。 [护理措施] 1.评估病人知识缺乏程度及接受能力，选择合适的方法给予指导。 2.讲解冠状动脉造影检查目的、手术部位、时间、手术基本过程与疼痛程度及手 术配合方法，以消除病人紧张不安的情绪。 3.术前指导病人: ①训练床上大小便；②病情允许时淋浴，更换病服；③术前 2h 可进食，胃肠道症状严重者禁食 4-6h;④保证良好睡眠；⑤进入介入室前排空膀 胱。 4.术后指导病人：①伸直造影术侧下肢，制动，卧床 12h;②饮温水 1500ml 以上， 促进造影剂排出；③进食易消化食物；④出现胸部疼痛时报告医护人员。 [评价] 病人对冠状动脉造影及支架植入术的了解程度。 介入检查前、后配合程度。 ②有手术穿刺点出血、血肿的危险 [相关因素] 压迫止血不当； 介入操作中动脉损伤。