门诊共济

一、什么是职工医保门诊共济保障？答：职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。<br>二、门诊共济保障范围？答：将参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用按规定纳入职工医保统筹基金支付范围。三、个人账户里的钱可以给哪些人用？答：参保职工本人及其配偶、父母、子女可共用。四、医保卡每月还发钱吗？答：会。<br>（一）在职职工（含灵活就业人员，下同）：个人账户月计入标准为本人参保缴费基数的2%。实际划拨时，未满 40 周岁人员，还需扣缴0.1%的长期护理保险费；已满 40 周岁人员，还需扣缴0.2%的长期护理保险费。（二）退休人员：

个人账户月划入额度为 2022 年成都市基本养老金平均水平的 2.8%定额划入。实际划拨时，还需扣缴0.3%的长期护理保险费。<br>五、普通门诊费用报销标准？答：职工医保普通门诊费用统筹保障待遇按自然年度设起付线和年度支付限额：<br>在职职工：起付线 200 元\/年，支付比例为三级定点医疗机构 50%、二级及以下定点医疗机构、符合条件的定点零售药店 60%，支付限额 2000 元\/年。退休人员：起付线 150 元\/年，支付比例为三级定点医疗机构 60%、二级及以下定点医疗机构、符合条件的定点零售药店 70%，支付限额 2500 元\/年。以单建统筹方式参保的在职职工年度支付限额880元\/<br>年，退休人员支付限额为 1100 元\/年。六、在门诊看病时如何报销费用？

答：参保人员在符合条件的定点医疗机构门诊看病时，需凭医保电子凭证（医保码），或持社会保障卡就医，方可直接报销门诊费用。<br>医保电子凭证（医保码）首次使用需提前激活，目前，主要激活渠道为：<br>（一）“成都医保”微信公众号（公众号底部菜单栏→便民服务→业务大厅→点击页面底部“电子凭证”，按提示操作完成激活）<br>（二）“国家医保服务平台”APP 或“四川医保”APP（点击首页或页面底部医保电子凭证→完成实名认证、实人认证激活）<br>（三）微信（我→服务→医疗健康→医保码→选择参保地→去激活）<br>（四）支付宝（搜索栏输入“医保码”→刷脸激活）七、能不能报销异地的门诊费用呢？答：可以。我市参保人员无需办理异地就医备案，凭医保电子凭证（医保码）或社会保障卡在异地开通了门诊共济保障的定点医药机构联网结算门诊共济保障医药费用。八、参保人员持医保电子凭证（医保码）或社会保障卡直接在定点零售药店购药的费用，是否可以作为门诊费用报销？<br>答：参保人员需持定点医疗机构医生开具的处方，在符

合条件的定点零售药店购药，方可纳入报销。在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，可以按规定使用个人账户或现金支付。九、上一年的普通门诊费用报销年度支付限额（封顶线）没有用完，是否可以延至下一年度使用？答：不可以。参保人员普通门诊费用报销年度支付限额（封顶线）仅限当年使用，不能累计结转至下年度。十、医保个人账户余额为0，还能不能报销？答：可以的。经医保统筹基金报销后，需要由个人负担的费用，可以使用本人个人账户余额支付，也可现金支付。十一、家人的医保个人账户没钱了，可以使用我的医保个人账户结算门诊费用吗？<br>答：可以的。参保职工个人账户余额可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合个人账户支付范围内的费用。<br>十二、挂号时是不是必须要刷社保卡，结算时才能报销？<br>答：不需要。结算时出示医保电子凭证（医保码）或社保卡，即可直接报销门诊费用。十三、我的职工医保为什么无法报销门诊费用？答：可能有以下几种情况：

（一）就医的机构不属于成都市职工医保普通门诊费用统筹保障定点医疗机构；<br>（二） 就诊总费用扣除不在医保目录的费用后，未超过起付线；<br>（三）就医时不处于医保待遇有效期，医保处于欠缴或中断参保的状态。<br>十四、儿童医保能不能报销职工医保门诊费用?<br>答：不能，学生儿童（含新生儿、大学生）参加的是成都市城乡居民医保，不是城镇职工医保。（一）城乡居民医保参保人在门诊统筹医疗机构（公益性基层医疗机构，一般是乡镇卫生院或社区卫生服务中心）发生的符合门诊统筹支付范围内的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按 60%的比例支付，一个保险有效期内报销不超过200 元。<br>（二）大学生在首诊医疗机构（多数为校医院）产生的门诊费用可以报销 60%，一个保险有效期内报销不超过500元。<br>大学生因外伤发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费，50 元以上部分按 90%报销，一个保险有效期内报销外伤门诊医疗费最高不超过800 元。十五、报销了特殊门诊后的费用，还能享受普通门诊报销吗？

答：特殊门诊和普通门诊属于两个不同的医疗待遇类别。就医时参保人员可自行选择普通门诊或门诊慢特病进行报销。因为一笔医疗费用不能重复享受待遇，所以只能享受选择的其中一种医疗待遇。<br>十六、成都市职工医保普通门诊费用统筹保障定点医疗机构有哪些？<br>答：长按识别或扫描下方二维码可以查看成都市职工医保普通门诊费用统筹保障定点医疗机构。十七、定点零售 药店信息怎么查询？答：电脑端：登 录“四川医保公共服务”网 厅 → 首 页 → 信 息 查 询 →零售药店查询（网址：https:\/\/ggfw.scyb.org.cn\/hsa-local-prod\/web\/hallEnter\/#\/search\/<br>DrugstoreOrigin）；<br>手机端：登录“四川医保”APP 或“四川医保公共服务平台”微信小程序→服务→医保公共查询→零售药店查询。十八、职工医保个人账户跨地区帮近亲属缴纳居民医保费操作指南<br>为充分发挥职工医保个人账户家庭共济功能，使用个人账户资金为近亲属缴纳城乡居民医保费，省局开发上线了个人

账户代缴近亲属居民医保费功能。9 月23 日起，全省参保职工可通过四川医保 app(含微信、支付宝四川医保公共服务平台小程序)绑定亲情关系后,个人账户可为本省范围内参保的近亲属(含配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)缴纳城乡居民医保费。具体操作流程如图所示: