新汶矿业集团有限责任公司

保险承保商：平安养老保险股份有限公司山东分公司

保险经纪人：江泰保险经纪股份有限公司山东分公司

员

工

补

充

医

疗

保

障

服

务

手

册

二

零

二

三

年

版

1

前 言

为进一步完善职工医疗保障，建立多层次的医疗保障体系，适当提高职工医疗保障水平，集团公司按

照上级政策规定，兼顾企业经营状况和职工医疗负担，在基本医疗保险和大额医疗救助的基础上，建立以

基本医疗保险统筹支付为主，企业补充医疗保障为辅的企业补充医疗保障制度，对参保人员在基本医疗保

险统筹基金与大额医疗救助基金支付后，在统筹范围内由个人负担的住院医疗费、慢性病门诊医疗费给予

适当补助，以减轻个人医药费负担。

为做好企业补充医疗保障管理工作，特印制《员工补充医疗保障服务手册》，以方便参保人员熟悉掌

握报销流程，更好地为广大参保人员提供全面、优质的服务。

第一部分 保障人员范围

参保对象是集团公司在册已参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休（职）人员。职工因工负伤

和职业病的医疗费、女职工计划生育费、职业健康体检费等不纳入城镇职工基本医疗保险统筹的费用，仍

按原渠道列支，不纳入企业补充医疗保险基金的支付范围。 离休人员（含建国前老工人、二等乙级及以上

革命伤残军人）不在企业补充医疗保障参保范围，其医疗待遇仍按原有关规定执行。

企业依据《中华人民共和国劳动合同法》有关规定对解除、终止劳动合同的职工（不含退休、退职人

员），自解除、终止劳动合同次月起，不再享受企业补充医疗保障待遇。

第二部分 保障项目

一、保障内容

企业补充医疗保障基金用于补助一个医疗年度内，在基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助基金支付

后，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准的，由参保人员个人负担的医

疗费用。

2

二、保障项目表

三、重大疾病病种目录

1 恶性肿瘤-重度 2 较重急性心肌梗死 3 严重脑中风后遗症

4

重大器官移植术或造血干细

胞移植术

5 冠状动脉搭桥术 6 严重慢性肾衰竭

7 多个肢体缺失 8

急性重症肝炎或亚急性重症肝

炎

9 严重非恶性颅内肿瘤

10 严重慢性肝衰竭 11

严重脑炎后遗症或严重脑膜炎

后遗症

12 深度昏迷

13 双耳失聪 14 双目失明 15 瘫痪

16 心脏瓣膜手术 17 严重阿尔茨海默病 18 严重脑损伤

19 严重原发性帕金森病 20 严重Ⅲ度烧伤 21 严重特发性肺动脉高压

22 严重运动神经元病 23 语言能力丧失 24 重型再生障碍性贫血

25 主动脉手术 26 严重慢性呼吸衰竭 27 严重克罗恩病

28 严重溃疡性结肠炎 29 脑动脉瘤开颅手术 30 严重重症肌无力

参保人员 保障项目 保 障 内 容 免赔额

报销

比例

限额

参保

人员

住院医疗

费用保障

疾病、意外伤害 （须经

基本医疗报销）住院医

疗费用保障

符合基本医保规定的住院医疗费用（含甲

类、乙类，不含“目录外”自费部分及乙类

自付部分）。

500 元 80% 3 万元

重大疾病住院

医疗费用保障

约定的重大疾病（恶性肿瘤等三十种重大疾

病）符合基本医保规定的住院医疗费用（含

甲类、乙类，不含“目录外”自费部分及乙

类自付部分）。

500 元 90% 上不封顶

门诊慢性病医疗费用保障

符合基本医保规定的门诊慢性病医疗费用

（含甲类、乙类，不含“目录外”自费部分

及乙类自付部分）。

500 元 85% 上不封顶

3

第三部分 申请所需材料

基本单证

1.被保障人身份证明复印件 2.保障金给付申请书原件 3.个人信息收集及使用授权条款 4.被保障人银行卡复印

件（首次提交申请）

根据申请项目，需提供的单证

门诊慢性病

1.门诊病历原件或复印件

2.费用明细清单（如发票含医保结算明细无需提供）

3.门诊慢性病发票（纸质或电子）原件（当地医保留存原件的可提供盖章复印件）

4.医保结算单原件

住院医疗

1.住院病历原件或盖章复印件

2.医保结算单原件（盖章）及费用明细清单

3.住院费用发票（纸质或电子）原件（当地医保留存原件的可提供盖鲜章的复印件）

重大疾病住院医疗

1.住院病历原件或盖章复印件

2.病理、血液检验等相关检验报告原件或复印件

3.诊断证明原件或复印件

4.医保结算单原件（盖章）及费用明细清单

5.住院费用发票（纸质或电子）原件（当地医保留存原件的可提供盖鲜章的复印件）

备注

1、病例、处方、医保结算单等索赔材料按当地医院有关规定执行。

2、涉及被保人身故的，除以上材料外，需提供死亡医学证明，火化证或户口注销证，

受益人身份证明、户籍证明、与被保险人的关系证明；授权委托书，领款人银行卡复

印件

4

第四部分 报销流程

一、线上自助申请

自助申请是平安养老保险公司自主研发的网上报销申请、查询平台，通过该平台您可自主

进行保障金申请、实时查询申请进度和结果等信息。

针对资料齐全，保险责任不存在争议，单笔案件 2000 元（含 2000 元）以下给付款无

需提交任何纸质申请资料，只需拍照上传资料，可快速到账。

对单笔案件 2000 元以上的，在拍照上传申请资料的基础上，需通过线下柜面或线下邮

寄的方式提供申请资料原件，平安养老保险公司收到申请资料原件核实无误后支付保障金。

自助申请的操作流程

好福利 APP 下载方式：

（1） 扫描右边二维码，进行下载

（2） 在 APP STORE、安卓市场、各大手机应用商店搜索“平安好福

利”进行下载

1. 通过首页“保单服务”，开始自助申请

5

2. 按照系统提示输入相关身份信息，拍照上传资料，确认信息，提交申请

3、点击理赔记录，查询理赔进度及理赔结果

二、线下柜面申请

职工于每月固定时间将申请单证交至平安养老保险公司服务人员处，服务人员将对申请单

证进行初审，将不符合要求的单证退回该职工（若因单证不全而退回单证，请补齐单证后再提

交理赔）。若资料齐全，平安养老保险公司针对案件进行审核，审核后出具给付通知。

6

三、线下上门收取

上门收取材料地点及时间（遇节假日顺延）：

单位 收材料地点 时间

新汶附近 新矿集团体育中心东门新矿心志愿服务总站 每月 23-24 号

华丰煤矿 华丰煤矿离退休职工管理服务站一楼接待室 每月 22 号

禹村离退站 禹村镇新禹社区党群服务中心 每月 21 号

协庄煤矿 协庄煤矿离退休办公楼一楼 每月 22 号

翟镇煤矿 新泰市翟镇长久家园社区委员会 每月 20 号

华恒矿业 华恒社区信访接待室（原南山饭店） 每月 20 号

盛泉矿业 盛泉社区前院原物业站收费中心 每月 21 号

万祥矿业 万祥矿业潘西社区老干办一楼 每月 26 号

西港离退办 济南市钢城区颜庄街道凤凰社区办公室 每月 27 号

鄂庄煤矿 “新矿心”志愿服务鄂庄煤矿分站（鄂庄煤矿北门向西 100 米路南） 每月 26 号

华泰矿业 华泰矿业北门东临（源泰特产专卖店） 每月 27 号

内蒙能源 内蒙古自治区鄂尔多斯市鄂托克前旗上海庙镇内蒙能源单身公寓 2 号楼收费室 每月 20 号

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四、线下邮寄申请

若职工所处地点为偏远地区，平安可提供线下邮寄保障金申请材料的服务，请您将上述申

请材料准备齐全后邮寄至以下地址：

济南市历下区文化东路 29 号七星吉祥大厦 A 座 11 层 赵传东（收）

联系电话：0531-80966504

第五部分 报销时效及相关责任

一、报销时效

企业补充医疗保障报销时效为两年，当年申报的上年度医疗费，纳入申报年度医疗费报销

上限统计范围。参保人员两年内可申请企业补充医疗保障报销，报销材料起始日期的效力一般

按照出院日期、结算日期、单位或医院证明日期的顺序认定。

二、相关责任

参保人员应提供真实有效的补充医疗保障报销材料，因弄虚作假等行为冒领补充医疗保障

基金的，由管理监督委员会调查核实后追缴所冒领的补充医疗保障基金。构成犯罪的，依法移

交司法机关追究其刑事责任。

第六部分 咨询服务

一、平安养老保险股份有限公司山东分公司

服务电话：95511、021-60668999

0531-80966504

投诉电话：95511

二、江泰保险经纪股份有限公司山东分公司

服务电话：0531-83530186

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附：发票粘贴示例

1、两张粘贴成 A4 纸大小

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2、电子发票直接打印 A4 纸