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广州影视产业服务中心有限公司
编号：
广州影视产业服务中心协拍服务申请表
填表日期：2021 年 月 日
单 位 名 称
注 册 地 址
办 公 地 址
公 司 联 系 人
姓 名 职 务
手 机 电子邮箱
片 名 备案地
类 型 电影☐ 电视剧☐ 网络影视剧☐ 纪录片☐ 其他☐
所 持 许 可 证
广播电视节目制作经营许可证 ☐
电视剧制作许可证（甲/乙种证） ☐ 许可证号
电影剧本（梗概）备案回执单 ☐
电 影 题 材 重大革命和历史题材☐ 现代题材☐ 历史题材☐
电 视 剧 题 材 当代题材☐ 现代题材☐近代题材☐ 古代题材☐ 重大题材☐
网 络 影 视 剧 题材 重大革命和历史题材☐ 特殊题材☐ 一般题材☐
主 创 人 员
导 演 编 剧
主 演
剧 组 制 片 人 姓 名 手 机
剧 组 联 系人
姓 名 职 务
手 机 电子邮箱
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申请单位（盖章）：
协拍服务类型 手续报备☐ 拍摄场地协助☐ 器材租赁☐ 演员招募☐ 其他☐
服务费用 （大写） 拾 万 仟 佰 拾 元整
申请服务内容（见附件）
法定代表人或负责人签名：
（单位加盖公章）
申 请 服 务 项 目
编 号 服 务 内 容 计 划 摄 制 时 间 和 具 体 要 求
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广州影视产业服务中心有限公司
承诺书
为提高申请协调服务的摄制单位（以下简称“申请单位”）之安
全、文明责任意识，规范申请单位在拍摄地的行为，广州市影视产业
服务中心特制定本承诺书，以资遵守执行。
一、申请单位必须遵守国家有关法律、法规，应符合《广播电视
管理条例》、《广播电视节目制作经营管理规定》、《电影管理条例》
中的相关规定。
二、申请单位必须具有政府机关相关部门核发的拍摄资质。
三、申请单位必须保证提交申请的相关证明复印件与原件一致，
并真实有效。
四、申请单位必须严格遵守提供拍摄场地等服务单位提出的各项
规章制度。
五、申请单位必须在拍摄地设立合理的安全保障措施，如发生任
何安全问题，则由申请单位负责。
六、广州市影视产业服务中心向申请单位提供的为协助拍摄所发
相关公函、介绍信等函件只能用于协商协助拍摄事宜之用，不得作为
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他用。如擅自他用所造成的法律后果一切将由申请单位负责。
七、承诺书一式二份，申请单位和广州市影视产业服务中心各持
一份。
申请单位（盖章）：
申 请 人（签名）：
日期：
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授权委托书
委托方：
联系地址：
受托方：
联系地址：
委托方是电影《》（暂定名，最终名称以公映许可证为准，下称本片或影片）
的出品单位和投资方，XXX 有限公司（下称受托方）为本片的承制公司，现委
托受托方为本片提供影片筹备期及影片现场拍摄期的制片工作服务，受托方有权
对外洽谈、磋商、签署与本片筹备、摄制的有关的合同、协议、报批等文件。
具体受托方可代表委托方盖章的事项如下：
1、剧组单位营业执照复印件（加盖公章）
2、广播电视节目制作经营许可证、制作许可证（国家广电总局印制）、电
影剧本（梗概）备案回执单，其中一个
3、影片百字介绍（加盖公章）
4、影片故事梗概（加盖公章）
5、影片人物小传（加盖公章）
6、拍摄计划（加盖公章）（要求有具体的拍摄地点、时间、人数、设备、
联系人等信息）
7、填写《协拍服务申请表》及《承诺书》（加盖公章）
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委托期限：自 202X 年 XX 月 XX 日起至本片关机之日止。
委托方（盖章）：
法定代表人（签字）：
年 月 日
《XXX》故事梗概
全文
（加盖公章、剧组专用章）
《XXX》故事介绍
全文
（加盖公章、剧组专用章）
XX（男一号）
（人物简介）
XX（女一号）
（人物简介）
全文
（加盖公章、剧组专用章）
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广州影视产业服务中心有限公司
关于支持电影《XX》剧组
拍摄工作取景申请函
电影处：
经广东省电影局审核批准，由 XX 有限公司出品、XX 有
限公司承制的电影《XX》将于 202X 年 XX 月开始在广州进行
取景拍摄的前期筹备，预计拍摄周期为 202X 年 XX 月 XX 日
至 202X 年 XX 月 XX 日。该片拍摄取景涉及越秀、荔湾、天
河、海珠、白云、黄埔、番禺、南沙、从化等区，其中部分
拍摄取景地存在特殊拍摄需求（具体拍摄地点及时间安排详
见《XX 广州拍摄场景清单》）。
该片由 XX 导演执导，XX 主演，国内一线制作班底及一线
演员共同创作，讲述了一场 XX 的故事。
该片是一部 XX 题材剧情电影，风格温情暖心，积极弘扬
正能量。整部影片将在广州拍摄，取景地均为广州代表性场
景，通过呈现广州历史文化及特色景点，对于广州城市形象
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宣传具有积极作用。
现恳请贵处协调相关部门给予拍摄支持。
所需协调的相关部门和单位包括：广州市公安局、广州
市城市管理和综合执法局、越秀区委宣传部、荔湾区委宣传
部、天河区委宣传部、海珠区委宣传部、白云区委宣传部、
黄埔区委宣传部、番禺区委宣传部、南沙区委宣传部、从化
区委宣传部、广州地铁集团有限公司、广州市公共交通集团
有限公司、广州日报报业集团、广州市白云山风景区管理局。
专此请示。
附件：
1.广州影视产业服务中心协拍服务申请表
2.承诺书
电影剧本（梗概）备案回执单《影剧备字【2021】第 X
号》
3.广东省电影局关于同意故事影片《XX》变更第一出品
单位的批复
4.授权委托书
5.《XXX》故事梗概
6.《XXX》故事介绍
7.《XXX》人物小传
8.XX 有限公司营业执照
9.电影 XX 广州拍摄场景清单（附图）
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10.电影《 XX 》摄制组 办证车辆明细表
广州影视产业服务中心
2021 年 月 日
电影《XX》广州拍摄场景清单（附图）
序号 拍摄地点 预计拍摄时间 进场工作时间
越秀区
1
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荔湾区
3
4
5
天河区
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电影《XX》广州拍摄场景清单（附图）
所属单位及管理部门 图片 场景名称
越秀区
荔湾区
天河区
电影《 XX 》摄制组 办证车辆明细表
序号 车牌号 车型 功能用车 名称 行驶证
1 别克商务 演员组用车 （图片） （图片）
2 别克商务 制片组用车 （图片） （图片）
3 别克商务 制片组用车 （图片） （图片）
4 依维柯 摄影组用车 （图片） （图片）
5 江铃全顺 摄影组用车 （图片） （图片）
6 江铃全顺 制片组用车 （图片） （图片）
7 依维柯 摄影组用车 （图片） （图片）
8 发电车 灯光组器材车 （图片） （图片）
序号 车牌号 车型 功能用车 名称 行驶证
9 箱式货车 场务组用车 （图片） （图片）
10 箱式货车 场务组用车 （图片） （图片）
11 箱式货车 服装组用车 （图片） （图片）
12 箱式货车 摄影组用车 （图片） （图片）
13 箱式货车 摄影组用车 （图片） （图片）
14 箱式货车 摄影组用车 （图片） （图片）
