北京十一晋元幼儿园幼儿健康监测记录表
幼儿基本
信息
班级 寒假期间家庭成
员是否隔离观察
家庭住址所在
小区(社区、
街道、门牌
号)
姓名
家长姓名 联系方式
每日健康
信息
日期 体温
是否有发热、咳嗽、乏力、呕吐、腹泻等症状(如有
请填写采取措施)
备注
1月21日
1月22日
1月23日
1月24日
1月25日
1月26日
1月27日
1月28日
1月29日
1月30日
1月31日
2月1日
2月2日
2月3日
2月4日
2月5日
2月6日
2月7日
2月8日
2月9日
2月10日
2月11日
2月12日
2月13日
2月14日
2月15日
2月16日
2月17日
2月18日
2月19日
2月20日
家长签字(监护人): 2022年 月 日 填表
说明:
1、体温填写监测度数:如:36.1℃;
2、家长必须对以上提供的健康信息真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散,要担由此
次带来的全部法律责任。