事故案例“进企业”活动安全教育读本河南安阳凯信达公司“11·21”特别重大火灾事故安徽省安全生产协会2023.12<br>“案例教育法”五进活动资料之五

1河南安阳凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故2022 年 11 月<br>21 日 16 时许，河<br>南省安阳市文峰<br>区安阳市凯信达<br>商贸有限公司发<br>生特别重大火灾<br>事故，造成 42 人死亡、2 人受伤，直接经济损失12311万元。日前，国务院常务会议审议通过了河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故调查报告。经国务院事故调查组调查认定，河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故是一起企业负责人严重违法违规、主体责任不落实，地方党委政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好家属安抚、善后等工作，查明事故原因，依法严肃追究责任。强调各地区和有关部门要始终坚持人民至上、生命至

2上，压实安全生产责任，全面排查整治各类风险隐患，坚决防范和遏制重特大事故发生。根据习近平总书记重要指示，11 月 22 日上午，应急管理部部长王祥喜受国务院领导同志委托，率工作组紧急赶赴事故现场，指导事故处置工作。河南省委、省政府，安阳市委、市政府在事故发生后，立即组织抢险救援和善后处置等工作。依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、国家消防救援局（原应急管理部消防救援局）、全国总工会和河南省人民政府有关负责同志参加的国务院河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故调查组，并聘请专家参与事故调查。事故调查组本着对党和人民负责、对社会和历史负责的态度，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、视频分析、模拟实验和调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式，调阅文件资料1800

3余册、实地勘查 15 次、询问谈话232 人次，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府及其有关部门和单位在监管方面存在的问题和相关人员的责任，提出了整改和防范措施建议。事故调查组综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定，排除放火、电气、自燃、吸烟等因素，认定事故直接原因：凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业，高温焊渣引燃包装纸箱，纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火，进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延，并产生大量高温有毒浓烟。火灾发生时，凯信达公司一层仓库的部分消防设施缺失、二层的被人为关停失效，尚鑫公司负责人未及时有效组织员工疏散撤离，是造成大量员工伤亡的重要原因。

4这起事故主要有以下五个方面原因：一是无证违法违规电焊作业。凯信达公司有关负责人在未取得特种作业操作证的情况下，多次违法违规电焊作业；事发当日下午，进入仓库又违规焊接加固货架，焊渣引燃货架下端装有瓶装聚氨酯泡沫填缝剂的包装纸箱，导致火灾发生。<br>二是建筑内部分消防设施缺失或失效。凯信达公司在起火建筑原设计为展厅时，就没有按设计要求设置消防控制室，后擅自将一层改为仓库且未安装火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统，致使火灾初期无法实现早期报警和自动喷水控制火势。尚鑫公司所在二层的上述消防设施被人为关停失效，致使该公司员工未能第一时间获知火警提示、疏散撤离。<br>三是大量危险和可燃物品燃烧蔓延快温度高毒性大。凯信达公司仓库存放了近5 吨润滑用黄油，19.6万余副手

5套，1.4 万余瓶聚氨酯泡沫填缝剂，2.5 万余瓶自喷漆、1.2万余瓶卡式炉用瓶装丁烷等。从仓库出现明火到浓烟封堵尚鑫公司室内楼梯仅用时3 分钟，火场最高温度超过1400摄氏度，燃烧产生大量高温有毒浓烟，加剧了火灾险情。四是违规分隔加大安全风险。凯信达公司将起火建筑随意分隔出租，且未按规范要求进行防火分隔，尤其是尚鑫公司通往室外的内部楼梯上方与凯信达公司仓库连接处仅用纸箱板封堵，导致仓库着火后大量高温有毒浓烟迅速冲破纸箱板，涌入充满了该内部楼梯，堵住了尚鑫公司员工的逃生通道。<br>五是未及时有效组织疏散撤离。火灾初期，尚鑫公司主要负责人接到报告后，没有第一时间组织员工疏散撤离，错失了撤离的最佳时机，该负责人通过自己熟知的室外楼梯自行逃生，而该公司被困员工因平时未经演练，不知道

6可以通过室外楼梯逃生，撬开分隔铁皮进入隔壁制衣厂，被浓烟困住不幸遇难。<br>事故调查组通过调查，查明了涉事企业、地方党委政府及其有关部门存在的主要问题。主要包括以下方面：一是涉事企业严重违法违规、不落实主体责任。凯信达公司未按规定取得土地使用权，未按规定办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证、建设工程竣工验收和消防设计审查验收备案等手续；一层仓库未设置火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统、与建筑内车间之间违规使用单层铁皮分隔；将违法建筑出租给其他生产经营单位，未定期对承租单位进行安全检查、督促整改隐患；消防设施改造交由无资质主体施工；公司负责人无证违规焊接作业。尚鑫公司在作业场所设置办公室、会议室、展厅等功能性用房后，通道入口与室内楼梯口距离不符合规范要求，严重影响被困人员安全疏散；未落实消防安全责任制，未制定本单位消防安全制度，未组织员工岗前安全教育培训；未制定应急救援和疏散预案，未组织演练；未有效组织安全疏散，造成重大人员伤亡。二是地方党委政府没有认真落实属地安全管理责任。当地一些领导干部学习领会习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神不深入，重发展、轻安全，项

7目审批安全红线意识缺乏、把关不严。涉事企业从2010年入驻园区、厂房建设到分隔出租至事发的12 年来，按规定需要的土地、规划、建设等许可证一个都没有，也没有办理消防设计审查和验收备案，却能照常经营。三是消防救援机构监督检查和专项整治不力。执法检查不严不细，2019 年 2 月原文峰区公安消防大队对起火建筑二层的两家制衣厂开展消防监督检查时，对该起火建筑未办理消防验收备案手续、室内疏散通道不符合规范等基本问题没有检查，5 月、6 月又进行了复查，但均未对一层凯信达公司仓库进行抽查检查，未发现和处置部分消防设施缺失问题。专项整治不彻底不深入，未将凯信达公司、尚鑫公司等单位纳入“双随机、一公开”单位名录库，在消防安全专项整治三年行动中，均未对上述单位进行消防监督检查。未按消防法有关规定检查和发现凯信达公司负责人无证焊接作业问题。四是商务部门对商贸行业消防安全管理指导督促不力。2020 年 6 月至 8 月，河南省三级商务部门印发《消防安全专项整治三年行动实施方案》，要求“对商贸行业消防安全风险隐患全面排查”。安阳市、文峰区商务部门从未对凯信达公司开展隐患排查，未履行消防安全管理指导督促职责，导致此类企业长期处于行业管理空档。2020年8月，河南省商务厅在全省商贸行业深入推进消防安全标准化管

8理工作，之后要求限上商贸企业2021 年年底前达标，安阳市商务局要求“2022 年10 月底前全部完成标准化管理工作”<br>，但作为限上商贸企业的凯信达公司从未开展此项工作，其消防安全问题一直没有解决。五是公安派出所日常消防监督检查不到位。宝莲寺派出所未将凯信达公司、尚鑫公司等单位纳入“九小”场所消防安全大检查范围，也未将其纳入“双随机、一公开”单位名录库进行抽查检查。2022 年，河南省公安厅印发通知，要求组织派出所对辖区消防安全隐患开展全面大排查，安阳市公安局文峰分局制定的工作方案也要求派出所对辖区内“九小”场所和沿街门店逐一登记造册，但宝莲寺派出所均未落实。<br>六是应急管理部门安全生产隐患排查不严格。文峰区应急管理局委托第三方机构对凯信达公司、尚鑫公司等单位开展隐患排查服务后，仅将隐患清单交由宝莲寺镇政府处理，未跟进督促落实，未对排查出的安全培训不到位、安全制度不健全等问题整改情况进行核查，也没有将消火栓部分损坏、疏散通道不畅等火灾隐患依法移送有关部门查处。未按安全生产法有关规定检查和发现凯信达公司负责人无证焊接作业问题。七是自然资源部门对非法用地行为查处不彻底。凯信达公司地块内建筑物长期未办理土地使用权证、建设用地

9规划许可证等审批手续。直到2020 年河南省审计厅部署的专项审计行动中指出该问题后，文峰区自然资源局才对该公司非法占用土地行为进行处罚，但未整改到位。至事发前，凯信达公司仍在办理土地使用权相关手续，未取得建设用地规划许可证，更未进行消防设计审查验收备案，导致该建筑消防安全先天不足，火灾隐患始终存在。八是住房城乡建设和城市管理部门没有查处有关建设工程消防安全问题。河南省住房城乡建设厅、河南省消防救援总队印发文件，明确2019 年6 月底后，建设工程消防设计审查验收职责由住房城乡建设部门承接。但在市、区两级分设的住房城乡建设部门、城市管理部门对监督检查工作互相推诿不履职，导致均没有对凯信达公司建设工程未开展消防备案的违法行为进行监督检查。

10这起事故暴露出当地消防安全工作还存在许多突出问题和薄弱环节，为举一反三，警钟长鸣，深入推进安全防范工作，事故调查组提出五个方面的整改和防范措施建议：一是坚持以习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神统一思想、推动工作，把安全生产纳入干部培训重要内容，抓紧研究实施推动公共安全治理模式向事前预防转型的对策措施。二是全方位织密织牢消防安全责任网，细化各有关部门责任措施，坚决消除中小企业消防安全监督检查和管理盲区漏洞，防止责任悬空。三是深入治理中小企业消防安全突出问题，要全面排查、加快解决工业园区企业“先上车后买票”形成的安全问题，督促各类企业依法办理消防行政审批手续，举一反三开展消防安全专项治理，加强劳动密集型企业消防安全设施抽查检查。<br>四是健全完善相关法规制度，加快完善与消防法配套的法规和规章制度，尽快制修订消防安全责任制实施办法、消防安全管理规定、消防监督检查规定等。五是切实强化基层安全治理能力，改革完善基层消防安全监管体制机制，强化基层专业消防力量，补齐基层消防安全短板。

11河南省委常委、副省长孙守刚因安阳“11·21”特别重大火灾事故被问责日前，经中共中央批准，中央纪委对河南省委常委、副省长孙守刚在河南安阳“11·21”特别重大火灾事故中的违纪问题进行了立案审查。经查，孙守刚同志作为河南省委常委、副省长，分管应急管理、联系消防救援工作，贯彻党中央关于安全生产、消防安全工作部署不力，对安阳市在统筹发展和安全上出现的偏差推动整改不到位，未有效督促安阳市和有关部门开展消防安全专项整治三年行动，推动地方和部门落实安全生产责任制不到位，压力传导不够，对有关部门、单位推诿扯皮造成消防安全出现监管真空、责任落空的问题失察失责。孙守刚同志对事故发生负有重要领导责任，应予严肃问责。<br>依据《中国共产党问责条例》《中国共产党纪律处分条例》等有关规定，经中央纪委常委会会议研究并报中共中央批准，决定给予孙守刚同志党内警告处分。河南严肃查处安阳“11·21”特别重大火灾事故相关

12责任人员公安机关对 8 名涉案人员立案侦查并采取刑事强制措施 纪检监察机关严肃问责58 名公职人员安阳市凯信达商贸有限公司实际控制人康学俭、法定代表人康继革，安阳市尚鑫服装有限公司实际控制人张建亮等 8 人涉嫌重大责任事故罪、重大劳动安全事故罪、工程重大安全事故罪，被公安机关立案侦查并采取刑事强制措施。安阳市消防救援支队防火监督科科长齐柯、安阳市文峰区消防救援大队政治指导员华胜兵、安阳市公安局文峰分局宝莲寺派出所民警宋福彬等3 名公职人员因涉嫌严重违纪违法被纪检监察机关立案审查调查并采取留置措施，相关玩忽职守犯罪问题被移送检察机关依法审查起诉。同时，河南省对事故中存在失职失责问题的安阳市、文峰区、宝莲寺镇党委政府及消防救援、公安、应急管理、商务、自然资源、住房城乡建设和城市管理等部门55名公职人员进行了严肃问责。其中，给予安阳市委书记袁家健党内警告处分，给予安阳市委副书记、市长高永政务记过处分，给予安阳市委常委、市政府党组副书记、副市长王朴政务记过处分，给予时任安阳市政府党组成员、副市长、市公安局局长欧阳报军党内警告处分，给予安阳市政府党组成员、副市长王新亭政务记过处分。对其他相关责任人，也分别给予党纪政务处分。

13事故发生后，河南省委、省政府认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，积极稳妥有序开展事故救援及善后处置，组织开展全省安全生产大检查回头看，集中推进劳动密集型企业消防安全专项整治和“九小”场所、沿街门店消防安全综合治理，推动党委政府领导责任和职能部门监管责任落地落实。党中央、国务院对事故调查处理作出决定后，河南省委迅速召开常委会会议贯彻落实，进一步深入检查反思，深刻汲取教训，严格依规依纪依法对所有责任人惩处和问责，并对进一步做好安全生产工作、提升安全生产治理体系和治理能力现代化水平作出部署安排。附：河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故调查报告

河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故调查报告国务院事故调查组2023 年8 月

1<br>目录一、事故有关情况和直接原因 .............................2（一）事故单位情况 ................................2（二）事故发生经过和应急处置......................5（三）事故直接原因 ................................6二、地方党委政府及其有关部门存在的主要问题.............8（一）地方党委政府没有认真落实属地安全管理责任....8（二）消防救援机构监督检查和专项整治不力.........10（三）商务部门对商贸行业消防安全管理指导督促不力.11（四）公安派出所日常消防监督检查不到位...........12（五）应急管理部门安全生产隐患排查不严格.........13（六）自然资源部门对非法用地行为查处不彻底.......13（七）住房城乡建设和城市管理部门没有查处有关建设工程消防安全问题 .....................................14三、事故涉及有关方面的主要责任 ........................15（一）有关企业 ...................................15（二）有关部门 ...................................18（三）地方党委政府 ...............................28

2<br>四、对有关单位及责任人的处理建议......................31（一）司法机关已采取强制措施的人员...............31（二）有关公职人员和单位 .........................32（三）行政处罚 ...................................32五、事故整改和防范措施建议 ............................32（一）坚持以习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神统一思想、推动工作.....................32（二）全方位织密织牢消防安全责任网...............33（三）深入治理中小企业消防安全突出问题...........34（四）健全完善相关法规制度.......................36（五）切实强化基层安全治理能力...................37

1<br>2022 年 11 月 21 日16 时许，河南省安阳市文峰区安阳市凯信达商贸有限公司发生特别重大火灾事故，造成42 人死亡、2 人受伤，直接经济损失12311 万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好家属安抚、善后等工作，查明事故原因，依法严肃追究责任。强调各地区和有关部门要始终坚持人民至上、生命至上，压实安全生产责任，全面排查整治各类风险隐患，坚决防范和遏制重特大事故发生。根据习近平总书记重要指示，11 月 22 日上午，国务院安委会副主任、应急管理部部长王祥喜受国务院领导同志委托，率工作组紧急赶赴事故现场，指导事故处置工作。河南省委、省政府，安阳市委、市政府在事故发生后，立即组织抢险救援和善后处置等工作。依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、国家消防救援局（原应急管理部消防救援局）、全国总工会和河南省人民政府有关负责同志参加的国务院河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请专家参与事故调查。中央纪委国家监委成立责任事故追责问责审查调查组，对有关地方党委政府、相关部门和

2<br>公职人员涉嫌违纪违法及失职渎职问题开展审查调查。事故调查组认真贯彻落实习近平总书记重要指示精神和党中央、国务院决策部署，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、视频分析、模拟实验和调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府及其有关部门和单位在监管方面存在的问题和相关人员的责任，提出了整改和防范措施建议。调查认定，河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故是一起企业负责人严重违法违规、主体责任不落实，地方党委政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。一、事故有关情况和直接原因（一）事故单位情况安阳市凯信达商贸有限公司（以下简称凯信达公司）是一家从事五金产品、建筑材料、专用化学产品（不含危险化学品）、日用百货等批发销售的商贸流通企业，所属仓库是商品储存和批发销售场所。凯信达公司法定代表人康继革，与其弟康继伟各占24.5%的股份，其父康学俭占51%。公司建有的钢结构建

3<br>筑分为两层，共分布 8 家单位：一层（见图1）分布凯信达公司仓库、安阳市文峰区宝莲寺亨亿针织厂（以下简称亨亿针织厂）、安阳市东宸医药连锁有限公司（以下简称东宸公司）仓库、安阳高新区衣香洗衣坊（以下简称衣香洗衣坊）和安阳太空人服饰有限公司（以下简称太空人公司）办公室；二层（见图 2）分布安阳市尚鑫服装有限公司（以下简称尚鑫公司）、文峰区宝莲寺靓贝尔制衣厂（以下简称靓贝尔制衣厂）、太空人公司、安阳高新区娇子家具城（以下简称娇子家具城）仓库。图 1 一层单位分布图

4<br>图 2 二层单位分布图该钢结构建筑面积为14592 平方米，其中凯信达公司仓库为 3588 平方米。事故中过火面积为11000平方米，除东宸公司仓库、衣香洗衣坊外，其他6 家单位均被烧毁。<br>火灾发生时，建筑内共有116 人，其中74人成功逃生（2 人受伤），42 人死亡。伤亡人员均为尚鑫公司员工。

5<br>（二）事故发生经过和应急处置11 月 21 日 13 时 30 分，凯信达公司负责人康继革在仓库门口焊接货物托盘，15 时30 分离开仓库。14时17分，凯信达公司另一负责人康继伟对仓库内货架进行电焊加固作业，其父康学俭和另一人员在旁协助；15时58分，在完成一货架焊接加固后停止作业，三人离开现场；16 时 13 分，该货架上方出现烟气；16 时17分，一仓库管理员发现该货架上装有瓶装聚氨酯泡沫填缝剂的包装纸箱有明火，随即呼喊救火。一员工提着灭火器赶到起火区域，另一员工将消防水带与室内消火栓连接，由于火势发展迅猛，二人放弃灭火跑出仓库，公司现场其他员工也相继自行逃生。16 时 18 分，公司一员工跑出仓库拨打“119”报警，安阳市消防救援支队接警后，第一时间调派13个消防救援站、47 辆消防车、228 名指战员到场救援。河南省消防救援总队立即调派鹤壁、新乡、濮阳3 个消防救援支队的 33 辆消防车、152 名指战员赶赴现场增援。16时31分，第一批救援队伍到达现场，发现起火建筑充满高温浓烟并伴有连续爆炸声，随即全力以赴开展救援灭火。20 时 20 分，基本控制了现场火势，周边紧邻建筑得到有效保护。23 时 40 分，现场明火全部被扑灭。

6<br>事故发生后，地方政府及时成立现场救援指挥部，调集公安、应急管理、城市管理、卫生健康、住房城乡建设、供电、供水等力量协同处置。（三）事故直接原因综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定，排除放火、电气、自燃、吸烟等因素，认定事故直接原因：凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业，高温焊渣引燃包装纸箱，纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火，进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延，并产生大量高温有毒浓烟。火灾发生时，凯信达公司一层仓库的部分消防设施缺失、二层的被人为关停失效，尚鑫公司负责人未及时有效组织员工疏散撤离，是造成大量员工伤亡的重要原因。有关具体情况如下：<br>1.无证违法违规电焊作业。凯信达公司负责人康继革、康继伟违反相关法律法规规定，在未取得特种作业操作证的情况下，多次违法违规电焊作业。事发当日下午，康继伟进入仓库又违规焊接加固货架。最终，焊渣引燃货架下端装有瓶装聚氨酯泡沫填缝剂的包装纸箱，导致火灾发生。

7<br>2.建筑内部分消防设施缺失或失效。起火建筑原设计为展厅时，凯信达公司就没有按设计要求设置消防控制室；公司擅自将一层改为仓库且未安装火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统，致使火灾初期无法实现早期报警和自动喷水控制火势。尚鑫公司所在二层的火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统被人为关停失效，致使尚鑫公司员工未能第一时间获知火警提示、疏散撤离。3.大量危险和可燃物品燃烧蔓延快温度高毒性大。凯信达公司仓库存放的物品中，既包含近5吨润滑用黄油、19.6 万余副手套，又包含1.4 万余瓶聚氨酯泡沫填缝剂、2.5 万余瓶自喷漆、1.2 万余瓶卡式炉用瓶装丁烷、1 千余瓶除锈剂和 20 千米电线、115 千米橡胶管。从仓库出现明火到浓烟封堵尚鑫公司室内楼梯仅用时3分钟，火场最高温度超过 1400 摄氏度，燃烧产生了大量含有氰化氢、一氧化碳等的高温有毒浓烟，加剧了火灾险情。4.违规分隔加大安全风险。凯信达公司将起火建筑随意分隔出租，且未按规范要求进行防火分隔，导致建筑内 6 家使用耐火等级低的单层铁皮进行简易分隔的单位过火烧毁。尤其是尚鑫公司通往室外的内部楼梯上方与凯信达公司仓库连接处仅用纸箱板封堵，导致仓库着火后大量高温有毒浓烟迅速冲破纸箱板，涌入充满了该

8<br>内部楼梯，堵住了尚鑫公司员工的逃生通道。5.未及时有效组织疏散撤离。火灾初期，尚鑫公司一名在室外的员工听到一层凯信达公司仓库传来“砰砰”响声，随即上二层向尚鑫公司主要负责人张建亮报告“好像楼下不知道什么炸了”，张建亮说“跟咱们有啥关系”，因而没有第一时间组织员工疏散撤离。待张建亮下楼查看又返回二层试图组织疏散时，大量浓烟已经涌入，错失了撤离的最佳时机，张建亮通过自己熟知的室外楼梯自行逃生，而尚鑫公司被困员工因平时未经演练，在不知道可以通过室外楼梯逃生的情况下，撬开了分隔铁皮进入隔壁靓贝尔制衣厂，但又被浓烟困住，不幸遇难。二、地方党委政府及其有关部门存在的主要问题（一）地方党委政府没有认真落实属地安全管理责任。一些领导干部学习领会习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神不深入，“人民至上、生命至上”理念树得不牢，发展和安全没有统筹好，抓工作不认真、不扎实，<br>“从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题”还有较大差距，特别是重发展、轻安全，项目审批安全红线意识缺乏、把关不严，引进项目有“挖到篮子里都是菜”的盲目发展冲动。2010 年8月，原安阳高新技术产业集聚区文峰区管理委员会（以下简称文峰区

9<br>管委会）为推进项目落地，默许凯信达公司先建设后补办土地、规划、建设等相关许可手续。同年，安阳市委办公室、市政府办公室印发《关于进一步做好促进产业集聚区发展有关工作的通知》中要求“严格控制对产业集聚区和区域内企业的各类检查行为”，相关部门据此没有对凯信达公司的违法行为及时有力查处。涉事企业从2010年入驻园区、厂房建设到分隔出租至事发的12年来，按规定需要的土地、规划、建设等许可证一个都没有，也没有办理消防设计审查和验收备案，却能照常经营。2022 年 6 月，安阳市高新技术开发区（以下简称高新区）与文峰区行政区域套合改革后，文峰区管委会职能合并至高新区管委会，但至事发时仍未理顺高新区和文峰区宝莲寺镇对文峰区管委会管理企业的安全管理责任，也未理清高新区相关部门安全监管责任，致使工作职责衔接不到位。近年来河南省虽然开展了消防安全专项整治三年行动，2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故后基本建立了乡镇（街道）专职消防救援队、消防安全服务中心，但整治工作针对性不强、成效不明显。安阳市仅在事故发生后几天内对类似凯信达公司仓储批发危险和可燃物品、<br>“下库上厂”的生产经营单位开展排查，就关停整治了 275 家，表明事故发生前问题就很突出，但

10<br>未得到有效治理；全市现有制衣企业4000 余家，其中0-3岁婴幼童装产量在全国市场占有较大比重，703家30人以上的劳动密集型制衣企业中就包含尚鑫公司，但没有针对性开展消防安全隐患排查治理；吸取2021年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，没有结合实际、举一反三深入扎实开展消防安全隐患治理整顿，导致更为严重的火灾事故发生。另外，还迟报4 名遇难人员，文峰区委、区政府主要负责人分别迟报15 小时和6小时，安阳市公安局主要负责人迟报23 小时30 分钟。（二）消防救援机构监督检查和专项整治不力。执法检查不严不细，2019 年2 月原文峰区公安消防大队对起火建筑二层的两家制衣厂开展消防监督检查时，发现存在未设置火灾自动报警系统、未设置自动喷水灭火系统、缺少疏散楼梯等火灾隐患，但对该起火建筑未办理消防验收备案手续，以及室内疏散通道不符合规范等基本问题没有检查；同年5 月，消防大队对上述火灾隐患整改情况进行检查，6 月进行了复查。但在以上三次检查中均没有对一层凯信达公司仓库进行抽查检查，未发现和处置没有设置火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统的问题。专项整治不彻底不深入，未将凯信达公司、尚鑫公司等 8 家单位纳入“双随机、一公开”单位名录库，

11<br>在 2020 年 4 月起开展的消防安全专项整治三年行动中，消防救援机构均未对这8 家单位进行消防监督检查。未按照《中华人民共和国消防法》有关进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员必须持证上岗的规定，检查和发现凯信达公司负责人无证焊接作业问题。（三）商务部门对商贸行业消防安全管理指导督促不力。2017 年、2020 年、2021 年，国务院办公厅、河南省和安阳市政府分别颁布了《消防安全责任制实施办法》，均明确“商务部门负责指导、督促商贸行业的消防安全管理工作”<br>。2020 年6 月至8 月，河南省、安阳市、文峰区三级商务部门印发了《消防安全专项整治三年行动实施方案》，要求“集中整治行业消防安全问题”“对商贸行业消防安全风险隐患全面排查”。经安阳市统计局确认凯信达公司属于限上（年主营业务收入2000万元以上）批发类的商贸企业，但安阳市、文峰区商务部门对凯信达公司这类商贸企业没有排查，未履行消防安全管理指导督促职责，导致此类商贸企业长期处于行业管理空档。2020 年 8 月，根据河南省消安委的工作部署，河南省商务厅印发通知在全省商贸行业深入推进消防安全标准化管理工作，要求商务部门严格落实“三管三必须”要求，督促指导商贸企业制定易燃易爆危险品管理等制度，严

12<br>格落实《建筑设计防火规范》等国家和行业标准，之后要求限上商贸企业 2021 年年底前达标，安阳市商务局要求“2022 年 10 月底前全部完成标准化管理工作”，但作为限上商贸企业的凯信达公司从未开展此项工作，其消防安全问题一直没有解决。（四）公安派出所日常消防监督检查不到位。《河南省消防条例》明确公安派出所对除省辖市、县级人民政府公安机关消防机构监督检查范围外的消防安全重点单位、其他单位履行消防安全职责的情况实施日常消防监督检查。但宝莲寺派出所对辖区“九小”场所开展消防安全大检查时，未将凯信达公司、尚鑫公司等8家单位纳入检查范围，也未将其纳入“双随机、一公开”单位名录库进行抽查检查。2022 年，河南省公安厅印发《关于全力做好全省公安派出所消防安全工作的通知》，要求在日常做好隐患排查的基础上，国庆假日前要组织派出所对本地辖区开展一次全面大排查；党的二十大召开前，要对辖区开展一次全面“回头看”，最大限度消除消防安全隐患；安阳市公安局文峰分局的工作方案也要求派出所对辖区内“九小”场所和沿街门店逐一登记造册，但宝莲寺派出所没有对凯信达公司、尚鑫公司等8家单位开展排查，也未逐一登记造册。为掩盖未进行检查的事

13<br>实，事故发生当天宝莲寺派出所一包片民警伪造了2022年 9 月 25 日到尚鑫公司和靓贝尔制衣厂进行日常消防监督检查的记录表。安阳市公安局及文峰分局对公安派出所履职指导督促不力，没有吸取2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故中基层派出所伪造检查记录的教训，导致类似问题再次出现。（五）应急管理部门安全生产隐患排查不严格。第三方机构根据与文峰区应急管理局签订的技术服务协议，分别于 2021 年 4 月、10 月和2022 年10月，对凯信达公司、尚鑫公司等单位开展安全生产隐患排查，先后指出凯信达公司未与承租企业签订安全管理协议、安全制度不健全、培训不到位等问题。但文峰区应急管理局对以上问题仅交由宝莲寺镇政府督促落实，没有进一步核查并下达执法文书、推动整改到位；同时，对第三方机构查出的尚鑫公司等单位存在消火栓部分损坏、疏散通道不畅、缺少应急疏散指示标志等火灾隐患，未依法移送其他有关部门处理。未按照《中华人民共和国安全生产法》有关生产经营单位的特种作业人员必须取得相应资格方可上岗作业的规定，检查和发现凯信达公司负责人无证焊接作业问题。（六）自然资源部门对非法用地行为查处不彻底。

14<br>凯信达公司自 2010 年 8 月签订《项目入驻协议书》至事故发生前，该公司地块内建筑物均未办理土地使用权证、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证等审批手续。直到 2020 年河南省审计厅部署的一次专项审计行动中指出该问题后，文峰区自然资源局才对凯信达公司非法占用土地行为进行处罚，但还是没有真正整改到位。此后至事故发生前，凯信达公司仍在办理土地使用权相关手续，未取得建设用地规划许可证和建设工程规划许可证，更没有进行消防设计审查验收备案，导致该建筑消防安全先天不足，火灾隐患始终存在。类似问题在安阳市比较突出，全市 8 个开发区713 家入驻企业中，299家未办理建设用地规划许可证、532 家未办理建设工程规划许可证。<br>（七）住房城乡建设和城市管理部门没有查处有关建设工程消防安全问题。河南省住房和城乡建设厅、河南省消防救援总队 2019 年印发文件，明确2019年6月底后，建设工程消防设计审查验收职责由住房城乡建设部门承接；《中华人民共和国消防法》（2021 年第二次修正）规定：建设单位未依照本法规定在验收后报住房和城乡建设主管部门备案的，由住房和城乡建设主管部门责令改正，处五千元以下罚款。但在市、区两级分设的住房

15<br>城乡建设部门、城市管理部门对“未开展建设工程消防备案的违法行为”监督检查工作互相推诿不履职。住房城乡建设部门错误认为本部门只有行政许可备案职责，不对违法行为进行检查；城市管理部门错误认为本部门只有行政处罚职责，坐等住房城乡建设部门移送相关案件，导致均没有对凯信达公司建设工程未开展消防备案的违法行为进行监督检查。2021 年度国务院安全生产和消防工作考核通报了河南省有关地区住房城乡建设部门未查处建设工程领域消防安全违法行为问题，但基层住房城乡建设、城市管理部门仍没有针对辖区类似问题进行对照检查和整改。<br>三、事故涉及有关方面的主要责任（一）有关企业<br>1.凯信达公司<br>凯信达公司未按规定取得土地使用权[1]<br>，未按规定办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证[2]<br>、建筑工[1]《中华人民共和国土地管理法》（2004 年）第四十四条第一款：建设占用土地，涉及农用地转为建设用地的，应当办理农用地转用审批手续。[2]《中华人民共和国城乡规划法》（2007 年）第三十八条第二款：以出让方式取得国有土地使用权的建设项目，在签订国有土地使用权出让合同后，建设单位应当持建设项目的批准、核准、备案文件和国有土地使用权出让合同，向城市、县人民政府城乡规划主管部门领取建设用地规划许可证。第四十条第一款：在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程建设的，建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证。

16<br>程施工许可证、建设工程竣工验收[3]和消防设计审查验收备案<br>[4]等手续。未按设计进行建设施工[5]<br>。一、二层之间的室内疏散楼梯未按要求设置成封闭楼梯间[6]<br>，储存可燃物品的丙类仓库未设置火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统、与建筑内车间之间违规使用单层铁皮分隔[7][8]<br>。擅自改变形成“下库上厂”功能布局，又储存大量危险和可燃物品，加大安全风险。将违法建筑出租给其他生产经营单位[9]<br>，未与承租单位签订安全管理协议，未定期[3]《中华人民共和国建筑法》（2011 年）第七条第一款：建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证……。第六十一条第二款：建筑工程竣工经验收合格后，方可交付使用；未经验收或者验收不合格的，不得交付使用。<br>[4]《中华人民共和国消防法》（2008 年）第十三条第一款第二项：按照国家工程建设消防技术标准需要进行消防设计的建设工程竣工，依照下列规定进行消防验收、备案：（二）其他建设工程，建设单位在验收后应当报公安机关消防机构备案，公安机关消防机构应当进行抽查。第十三条第二款：依法应当进行消防验收的建设工程，未经消防验收或者消防验收不合格的，禁止投入使用；其他建设工程经依法抽查不合格的，应当停止使用。<br>[5]《中华人民共和国建筑法》（2011 年）第五十八条第二款：建筑施工企业必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得偷工减料。工程设计的修改由原设计单位负责，建筑施工企业不得擅自修改工程设计。<br>[6]《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）3.7.6：高层厂房和甲、乙、丙类多层厂房的疏散楼梯应采用封闭楼梯间或室外楼梯。<br>[7]《中华人民共和国消防法》（2008 年）第二十三条第三款：储存可燃物资仓库的管理，必须执行消防技术标准和管理规定。<br>[8]《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）3.2.7：单层乙类仓库，单、多层丙类仓库和多层丁、戊类仓库，其耐火等级不应低于三级。8.3.2：下列物品仓库应设置自动灭火系统，并宜采用自动喷水灭火系统：（7）每座占地面积大于1500 平方米或总建筑面积大于 3000 平方米的其他单层或多层丙类物品仓库。[9]《河南省房屋租赁管理办法》（河南省人民政府令第 167 号，2015 年）第十条第一项：出租房屋的结构及其附属设施应当符合建筑、消防等方面的安全条件。有下列情形之一的房屋，不得出租：（一）属于违法建筑的。

17<br>对承租单位进行安全检查、督促整改隐患[10]<br>。消防设施改造交由无资质主体施工[11]<br>。未按规定制定消防安全制度、消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案[12]<br>。未对消防设施定期维护保养、检测，违规安排无职业资格证人员操作自动消防系统[13]<br>，擅自停用消防设施[14]<br>。公司负责人康继革、康继伟无证违法违规焊接作业[15][16]<br>。未组织员工岗前安全教育和培训，未制定应急救援预案，[10]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。<br>[11]《中华人民共和国建筑法》（2011 年）第二十二条：建筑工程实行直接发包的，发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位。[12]《中华人民共和国消防法》（2021 年）第十六条第一项：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案。[13]《河南省消防条例》（2014 年）第四十二条第六项：下列人员应当接受消防安全专业培训：（六）自动消防系统的操作人员应当依法取得消防职业资格证书后方可上岗。<br>[14]《中华人民共和国消防法》（2021 年）第十六条第二项、第三项：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效；（三）对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效，检测记录应当完整准确，存档备查。第二十一条第二款：进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员和自动消防系统的操作人员，必须持证上岗，并遵守消防安全操作规程。第二十八条：任何单位、个人不得损坏、挪用或者擅自拆除、停用消防设施、器材……。[15]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。<br>[16]《中华人民共和国消防法》（2021 年）第二十一条第二款：进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员和自动消防系统的操作人员，必须持证上岗，并遵守消防安全操作规程。

18<br>未定期组织演练<br>[17][18]<br>。2.尚鑫公司<br>作业场所设置办公室、会议室、展厅等功能性用房后，通道入口与室内楼梯口距离不符合规范要求[19]<br>，严重影响被困人员安全疏散。公司负责人张建亮、侯会娟未落实消防安全责任制，未制定本单位的消防安全制度，未组织员工岗前安全教育和培训；未制定应急救援和疏散预案，未组织演练。未有效组织安全疏散[20][21]<br>，造成重大人员伤亡。<br>（二）有关部门<br>1.消防救援机构<br>[17]《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61 号，2002年）第三十六条第三款：单位应当组织新上岗和进入新岗位的员工进行上岗前的消防安全培训。<br>[18]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训……未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第八十一条：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案……并定期组织演练。<br>[19]《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）3.3.5：办公室、休息室设置在丙类厂房内时，应采用耐火极限不低于 2.50h 的防火隔墙和 1.00h 的楼板与其他部位分隔，并应至少设置 1 个独立的安全出口。如隔墙上需开设相互连通的门时，应采用乙级防火门。3.7.1：厂房的安全出口应分散布置。每个防火分区或一个防火分区的每个楼层，其相邻 2 个安全出口最近边缘之间的水平距离不应小于5m。[20]《中华人民共和国消防法》（2021 年）第四十四条第二款：人员密集场所发生火灾，该场所的现场工作人员应当立即组织、引导在场人员疏散。[21]《生产安全事故应急条例》（国务院令第 708 号，2019 年）第十七条第二项：发生生产安全事故后，生产经营单位应当立即启动生产安全事故应急救援预案，采取下列一项或者多项应急救援措施，并按照国家有关规定报告事故情况：（二）根据事故危害程度，组织现场人员撤离或者采取可能的应急措施后撤离。

19<br>（1）文峰区消防救援大队（原文峰区公安消防大队）2019 年 2 月到凯信达公司检查时，未依法查处该公司没有申报竣工验收消防备案的违法行为[22][23]<br>。未认真履行消防监督检查职责，未发现起火建筑二层通向一层安全出口的室内楼梯设置不符合规范的问题，未对凯信达公司一层仓库进行消防监督检查，没有发现和处置储存可燃物品未采取防火分隔措施、未设置火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统的问题。对电焊、气焊等具有火灾危险性作业的人员未持证上岗查处不到位。未结合辖区内中小制衣生产企业多的产业特点，在消防安全专项整治三年行动方案中设置针对性治理内容。吸取2021年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，推动指导辖区内“九小”场所和沿街门店消防安全专项整治不力，未将涉事相关企业纳入“双随机、一公开”单位名录库。对公安派出所日常消防监督检查工作指导不力，未按规定对公安派出所民警进行消防监督检查业务培[22]《消防监督检查规定》（公安部令第 120 号，2012 年）第十条第一款第一项：对单位履行法定消防安全职责情况的监督抽查，应当根据单位的实际情况检查下列内容：（一）建筑物或者场所是否依法通过消防验收或者进行竣工验收消防备案，公众聚集场所是否通过投入使用、营业前的消防安全检查。[23]《建设工程消防监督管理规定》（公安部令第 119 号，2012 年）第二十六条：建设工程的消防设计、竣工验收未依法报公安机关消防机构备案的，公安机关消防机构应当依法处罚，责令建设单位在 5 日内备案，并确定为检查对象；对逾期不备案的，公安机关消防机构应当在备案期限届满之日起 5 日内通知建设单位停止施工或者停止使用。

20<br>训，消防改革过渡期间未按要求向安阳市公安局文峰分局治安巡防大队（消防工作指导办公室）派驻专门人员进行指导<br>[24][25]<br>。<br>（2）安阳市消防救援支队（原安阳市公安消防支队）对文峰区消防救援大队开展消防监督检查工作指导监督不力[26]<br>，对其未按规定落实消防监督检查执法职责问题失管失察；吸取 2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，履行全市“九小”场所和沿街门店消防安全专项治理综合监管职责不到位[27]<br>；未结合本地中小制衣生产企业多的产业特点，在消防安全专项整治三年行动中部署开展针对性检查治理。修订《安阳市消防安全重点单位界定标准》工作不严谨、存在疏漏。[24]《消防监督检查规定》（公安部令第 120 号，2012 年）第四条第二款：公安机关消防机构应当与公安派出所共同做好辖区消防监督工作，并对公安派出所开展日常消防监督检查工作进行指导，定期对公安派出所民警进行消防监督业务培训。[25]《河南省消防救援总队 河南省公安厅关于加强改革过渡期间消防监督执法的通知》（豫公通〔2019〕180 号）要求：要推动落实消防救援机构派驻指导机制。各地要继续落实公安派出所消防工作指导机制，保留原市、县两级设置在公安机关治安部门的消防工作指导办公室，落实市、县两级消防救援机构向指导办公室派驻专员，加强对公安派出所消防工作的统筹、协调和管理。<br>[26]《消防监督检查规定》（公安部令第 120 号，2012 年）第四条第一款：上级公安机关消防机构应当对下级公安机关消防机构实施消防监督检查的情况进行指导和监督。<br>[27]《安阳市人民政府办公室关于印发全市“九小”场所和沿街门店消防安全专项治理工作方案的通知》（安政办明电〔2021〕48 号）要求：消防救援部门负责消防安全综合监管，对各地、各部门排查整治工作进行业务指导。

21<br>2019 年、2021 年均未按规定调整确定消防安全重点单位[28]。消防改革过渡期间未按要求向安阳市公安局治安和出入境管理支队（消防工作指导办公室）派驻专门人员进行指导。<br>（3）河南省消防救援总队（原河南省公安消防总队）吸取 2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，对消防安全专项整治工作指导不力；对安阳市消防安全专项整治三年行动实施方案缺乏针对性、消防安全重点单位界定标准制定存在疏漏等问题失察；对下级消防救援机构消防监督检查执法工作指导不到位。2.商务部门<br>（1）文峰区商务局贯彻落实商贸行业消防安全责任制存在盲区，未按照规定对凯信达公司以及同类商贸企业消防安全管理工作进行指导、督促[29][30]<br>。贯彻落实消防安全专项整治三[28]《河南省消防救援总队 河南省公安厅关于加强改革过渡期间消防监督执法的通知》(豫公通〔2019〕180 号)要求：市、县消防救援机构要会商当地公安机关，按照有关规定，每年定期排查确定辖区消防安全重点单位情况，联合发文调整确定消防安全重点单位列管范围，并由消防救援机构通过同级应急管理部门报当地人民政府备案。<br>[29]《河南省消防安全责任制实施办法》（河南省人民政府令第197 号，2020年）第十七条第四项：县级以上人民政府负有行业监督管理职责的部门按照职责分工，在各自职责范围内依法对其主管行业的消防安全负管理责任：（四）商务部门负责指导、督促商贸行业的消防安全管理工作。<br>[30]《安阳市消防安全责任制实施办法》（安政办〔2021〕64 号）第十七条第四项：（四）商务部门负责指导、督促商贸行业的消防安全管理工作。

22<br>年行动不到位，未按照《安阳市商贸行业消防安全专项整治三年行动实施方案》部署，健全与消防救援机构分析评估、定期会商、信息共享等工作机制[31]<br>。未认真推进商贸行业消防安全标准化管理工作，截至2022年11月底，包括凯信达公司在内的辖区绝大多数商贸企业未按规定时限完成[32]<br>。<br>（2）安阳市商务局对商贸行业消防安全责任制认识存在偏差，对文峰区商务局督导检查不力，贯彻落实商贸行业消防安全责任制存在盲区。没有结合实际针对性部署开展商贸行业消防安全专项整治三年行动，未建立消防安全管理制度，未与消防救援机构建立相关工作机制。对文峰区商务局未认真组织商贸行业消防安全标准化管理工作失察。（3）河南省商务厅对商贸行业消防安全责任制认识存在偏差，对全省商贸行业普遍存在的贯彻落实消防安全责任制盲区问题失管失察，对商贸行业消防安全专项整治三年行动和消[31]《安阳市商务局关于印发<安阳市商贸行业安全生产专项整治三年行动实施方案>的通知》（安商务〔2020〕82 号）附件 3《安阳市商贸行业消防安全专项整治三年行动实施方案》要求：健全与消防救援机构分析评估、定期会商、联合执法、信息共享等工作机制。<br>[32]《安阳市商务局关于印发<关于深入推进商务系统消防安全标准化管理工作方案>的通知》（安商务〔2020〕79 号）要求：2022 年 10 月底前，全部完成标准化管理工作。

23<br>防安全标准化管理工作重部署轻落实，对安阳市商务局贯彻落实情况督导检查不力。3.公安机关<br>（1）安阳市公安局文峰分局宝莲寺派出所对履行日常消防监督检查职责认识存在偏差，未严格按照规定对凯信达公司、尚鑫公司等8 家单位开展消防监督检查[33][34][35]<br>；吸取2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，未结合辖区中小制衣生产企业多的产业特点开展针对性检查，没有按要求开展“九小”场所拉网排查和逐一登记造册[36]<br>；未认真组织开展辖区内三级消防安全重点单位摸排工作[37]<br>；未对涉事单位开展[33]《消防监督检查规定》（公安部令第 120 号，2012 年）第三十条第一款：公安派出所对其日常监督检查范围的单位，应当每年至少进行一次日常消防监督检查。第三十一条：公安派出所对单位进行日常消防监督检查……。[34]《河南省公安派出所消防监督工作规定（试行）》（豫公通〔2009〕303 号）第十三条：公安派出所对其日常监督检查范围的单位，应当每年至少进行一次日常消防监督检查。<br>[35]《河南省公安厅关于全力做好全省公安派出所消防安全工作的通知》（豫公治明发〔2022〕459 号）要求：在日常做好隐患排查的基础上，“十一”国庆假日前，要组织派出所对本地辖区开展一次全面大排查，并将其作为第四次巡查宣防集中统一行动的重点内容；党的二十大召开前，要对辖区开展一次全面“回头看”；最大程度消除消防安全隐患。<br>[36]《河南省消防安全委员会关于印发全省“九小”场所和沿街门店消防安全综合治理工作方案的通知》（豫消安〔2022〕11 号）要求：公安派出所按照综合网格划分……全覆盖开展排查。《文峰公安分局“九小”场所和沿街门店消防安全专项治理工作方案》要求：各公安派出所对辖区内“九小”场所和沿街门店逐一登记造册……7月20日前，要澄清检查单位底数和场所基本情况，建立检查台帐。[37]《河南省公安厅关于调整河南省消防安全重点单位界定标准的通知》（豫公通〔2013〕250 号）要求：彻底澄清辖区消防安全重点单位底数。要组织公安机关消防

24<br>消防监督检查，对有关民警伪造检查记录问题失管失察。（2）安阳市公安局文峰分局对公安派出所履行日常消防监督检查职责认识存在偏差，对宝莲寺派出所履职指导督促不力；吸取2021年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，未结合辖区中小制衣生产企业多的产业特点，制定“九小”场所消防安全专项治理工作方案，督促指导宝莲寺派出所开展“九小”场所排查整治工作不力；对宝莲寺派出所未按要求开展日常消防监督检查、未认真开展三级消防安全重点单位摸排工作的问题失察；未按规定成立派出所消防工作指导办公室[38][39]<br>。对宝莲寺派出所伪造消防监督检查记录问题失管失察。（3）安阳市公安局对公安派出所履行日常消防监督检查职责认识存在偏差，对基层工作指导督促不力；吸取2021年河南柘城机构、公安派出所，依据界定标准，对社会单位上报的备案信息进行核实，同时对辖区社会单位进行认真排查，对符合消防安全重点单位界定标准而未申报备案的单位，书面通知其在规定期限内申报备案。<br>[38]《安阳市公安局关于成立派出所消防工作指导机构的通知》（2018 年）要求：各县（市）局在治安大队、市区分局在社区警务大队成立派出所消防工作指导办公室。[39]《河南省消防救援总队 河南省公安厅关于加强改革过渡期间消防监督执法的通知》（豫公通〔2019〕180 号）要求：要推动落实消防救援机构派驻指导机制。各地要继续落实公安派出所消防工作指导机制，保留原市、县两级设置在公安机关治安部门的消防工作指导办公室，落实市、县两级消防救援机构向指导办公室派驻专员，加强对公安派出所消防工作的统筹、协调和管理。

25<br>县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，对安阳市公安局文峰分局督促、指导辖区派出所履行日常消防监督检查职责不力问题失察；修订《安阳市消防安全重点单位界定标准》工作不严谨、存在疏漏。对安阳市公安局文峰分局未结合实际制定“九小”场所消防安全专项治理工作方案、未成立派出所消防工作指导办公室的问题失管失察。对宝莲寺派出所伪造消防监督检查记录问题失察。事故发生后，迟报 4 名遇难人员。4.应急管理部门<br>（1）文峰区应急管理局委托第三方机构开展隐患排查服务后，仅将隐患清单交由宝莲寺镇政府督促落实，未跟进处理。未依法履行职责，对涉事企业安全教育培训不到位、安全规章制度不健全等问题督促整改不到位，也没有将发现的有关消防安全问题依法移送有关部门查处[40]<br>。查处无熔化焊接与热切割特种作业证上岗人员不到位。未有效指导、督促宝莲寺镇履行对凯信达公司及其承租企业的安全生产属地监管职责。<br>[40]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第六十九条：负有安全生产监督管理职责的部门在监督检查中，应当互相配合，实行联合检查；确需分别进行检查的，应当互通情况，发现存在的安全问题应当由其他有关部门进行处理的，应当及时移送其他有关部门并形成记录备查，接受移送的部门应当及时进行处理。

26<br>（2）安阳市应急管理局对文峰区应急管理局安全生产隐患排查整改不闭环、安全生产执法不规范等问题失察。对文峰区应急管理局查处无特种作业证上岗人员不到位的行为督导不力。<br>5.自然资源部门<br>（1）文峰区自然资源局（原文峰区国土资源局）未依法履行职责，组织开展土地使用情况监督检查不力，没有及时发现和查处凯信达公司等园区内企业长期非法占地的违法违规行为，对园区内普遍存在的未取得建设用地使用权证等非法使用土地行为失管。（2）安阳市自然资源和规划局（原安阳市国土资源局）对全市产业集聚区长期存在土地违法违规行为的问题监管指导不力，对全市产业集聚区建设用地违法行为查处不到位的问题失管失察，对原文峰区国土资源局土地违法行为查处不彻底的问题督促整改不力。6.住房城乡建设部门（1）文峰区住房和城乡建设局未按规定对未经消防设计审查验收备案的建设工程

27<br>投入使用的违法建筑开展监督检查[41]<br>。对2021年度国务院安全生产和消防工作考核通报的河南省有关地区住房城乡建设部门未查处建设工程领域消防安全违法行为问题，没有对辖区类似凯信达公司问题对照检查和查处。（2）安阳市住房和城乡建设局未按规定对未经消防设计审查验收备案的建设工程投入使用的违法建筑开展监督检查，对文峰区住房和城乡建设局存在的同类问题失察；对建成区外和非国有土地上的建设工程消防设计审查验收备案放任不管，使凯信达公司成为监管盲区。对2021 年度国务院安全生产和消防工作考核通报的河南省有关地区住房城乡建设部门未查处建设工程领域消防安全违法行为问题，没有对辖区类似凯信达公司问题对照检查和查处。7.城市管理部门<br>文峰区城市管理行政执法局未按照文峰区政府有关职责界定<br>[42]<br>，履行对建设工程领域消防许可（备案）违[41]《安阳市文峰区（高新区）安全生产职责清单》（文办〔2022〕2 号）第二十五条：文峰区住房和城乡建设局、高新区建设局安全生产职责（四）指导监督建设工程消防设计审查、消防验收、备案和抽查工作。第四十一条：（一）坚持分级管理。区政府及有关部门以严格日常监管、加强执法检查、监督排查整改、打击非法违法行为为主要职责。<br>[42]《文峰区关于城市管理行政执法局“三定”有关问题的说明》：文峰区城市管理行政执法局“三定”中，第二十一条“城乡建设管理方面法律、法规、规章规定的除市级辖区以外的行政处罚权”，包括《消防法》第五十八条的相关行政处罚权，即应当对违反有关建设工程领域消防许可（备案）的违法行为进行监督检查和行政处罚。

28<br>法行为的监督检查和行政处罚职责，未指导宝莲寺镇开展相关工作，使凯信达公司长期处于监管空白。（三）地方党委政府1.宝莲寺镇<br>未依法查处辖区内相关企业违反城乡规划建设行为，致使辖区内相关企业长期违法占用土地、违反规划建设项目。未对建设工程领域消防许可（备案）违法行为进行检查。未认真落实属地管理责任，开展消防安全专项整治三年行动不扎实，对凯信达公司违规改建、违规出租不具备消防安全条件的建筑等违法行为以及尚鑫公司消防安全问题失管，督促凯信达公司、尚鑫公司的消防安全问题闭环整改不力；吸取2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，开展“九小”场所消防安全专项整治不深入、不彻底，未发现相关企业存在的违法违规问题[43]<br>。2.文峰区管委会<br>[44]<br>未严格按照批准的园区主导产业和功能布局安排相[43]《河南省人民政府办公厅关于印发全省“九小”场所和沿街门店消防安全专项治理工作方案的通知》（豫政办明电〔2021〕20 号）：乡镇政府和街道办事处是直接责任主体，要全面发动基层网格化管理力量，开展火灾隐患排查治理和消防宣传教育。[44]文峰区管委会 2009 年 8 月成立，2022 年 6 月被撤销；撤销前，由文峰区管委会对园区内企业进行安全监管。

29<br>关项目<br>[45]<br>。2010 年，在凯信达公司空压机生产项目尚未备案的情况下，文峰区管委会主动要求凯信达公司先建设后审批<br>[46]<br>。违规向凯信达公司单独供地[47]<br>。对凯信达公司将空压机生产厂房变更为五金交电仓库、将厂房出租给不符合园区产业规划定位的生产经营单位行为失管。重发展轻安全，对凯信达公司等园区内企业长期缺乏监管。吸取 2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，对消防安全工作重视不够[48]<br>，组织开展消防安全专项整治三年行动不扎实。3.高新区管委会<br>组织开展消防安全专项整治三年行动不扎实，对管理区域内消防安全风险隐患未做到全面排查。在2022年国庆和党的二十大期间消防安全专项检查以及“九小”场所消防安全综合治理中，未将凯信达公司、尚鑫公司等企业纳入检查范围。未理清高新区相关部门安全监管职责，督促指导高新区相关部门履行企业安全监管和日[45]《安阳市委办公室 安阳市政府办公室关于进一步做好促进产业集聚区发展有关工作的通知》（安办〔2010〕19 号）要求：严格按照批准的产业集聚区主导产业和功能布局安排相关项目，凡不符合主导产业布局的项目一律不准入驻产业集聚区。[46]2012 年 7 月 30 日取得备案批准。<br>[47]《安阳市委办公室 安阳市政府办公室关于进一步做好促进产业集聚区发展有关工作的通知》（安办〔2010〕19 号）要求：集聚区内固定资产投资金额低于5000万元的一般工业项目原则上不予单独供地，应入住标准化厂房。[48]文峰区管委会 2020-2021 年班子会议纪要中较少提及消防安全工作。

30<br>常管理职责不力，对凯信达公司、尚鑫公司等企业安全监管不到位。<br>4.文峰区<br>未认真落实属地管理责任，未将中小制衣生产企业消防安全列入三年行动重点整治范围，未开展针对性消防安全专项整治。对相关部门单位和宝莲寺镇政府履行消防安全和安全生产管理职责不力问题失察。对文峰区管委会未“严格按照批准的产业集聚区主导产业和功能布局安排相关项目”<br>，未履行土地、规划、建设等日常管理职责，以及有关部门未及时依法开展执法检查等问题失管失察。对建成区外和非国有土地上的建设工程消防设计审查验收备案的部门监管职责不明确，使得凯信达公司成为监管盲区。对宝莲寺镇履行属地消防安全和安全生产管理职责的指导和监督检查不力。统筹推动文峰区和高新区行政区域套合改革不力，未及时理顺对文峰区管委会管理企业的安全监管责任，导致凯信达公司等企业长期存在安全隐患未被发现。事故发生后，迟报4名遇难人员。<br>5.安阳市<br>对辖区内各类工业园区存在的项目未批先建、消防安全隐患普遍存在、安全监管不到位等问题失管失察。

31<br>落实消防安全专项整治三年行动不力，未结合辖区内中小制衣生产企业多的产业特点，将其纳入消防安全专项整治三年行动重点内容。吸取2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，未落实消防救援机构和公安派出所的协作配合机制，督促开展消防安全隐患排查治理不力。对相关部门单位存在的履职不力等问题失管失察。对文峰区和安阳市公安局迟报4 名遇难人员失察。6.河南省<br>对习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神学习领会不深刻不到位，对安阳市在统筹发展和安全上出现的偏差推动整改不够。未有效督促安阳市和有关部门开展消防安全专项整治三年行动。吸取2021年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训举一反三不够，组织开展全省消防安全大检查不彻底。对相关部门单位未认真履行消防安全责任制规定失察。四、对有关单位及责任人的处理建议（一）司法机关已采取强制措施的人员凯信达公司负责人康学俭、康继伟、康继革，库区主管常孝南；尚鑫公司负责人张建亮、侯会娟；凯信达公司消防设施改造施工方人员白云、孟宣佐，因涉嫌犯罪被刑事拘留。

32<br>（二）有关公职人员和单位对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委河南安阳“11·21”特别重大火灾事故追责问责审查调查组。河南省委、省政府在事故发生后已向党中央、国务院作出了初步检查，建议事故结案后进一步作出深刻检查，针对事故调查指出的突出问题，深刻吸取教训，认真研究和落实整改防范措施。要对安阳市委、市政府整改情况进行评估，同时督促其他地区举一反三、加强整改，严防重特大事故发生。（三）行政处罚<br>建议由河南省应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》，分别对凯信达公司、尚鑫公司进行行政处罚。<br>五、事故整改和防范措施建议（一）坚持以习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神统一思想、推动工作。地方各级党政领导干部要继续加强学习《习近平关于防范风险挑战、应对突发事件论述摘编》，切实把思想和行动统一到习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神上