新 益 华

医院DRG/DIP综合管理平台

解决方案

基于大数据的

病种分值付费

调整结构

控制成本

提高效益

郑州新益华医学科技有限公司

医保支付方式改革驱动下的病种分值付费全面铺开

政策背景

2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》

提出“1+4+2”改革框架，明确要建立管用高效医保支付机制，大力推进大数据应用，推行以

按病种付费的为主的多元复合式医保支付方式。

2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》

三年行动计划的总体目标：2024年底，全国所有统筹地区全部覆盖；

2025年底，实现医疗机构全覆盖，基本实现病种、医保基金全覆盖。全面建立全国统一、上

下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

2021年12月，河南省医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》

工作目标：到２023年底，在省直、省辖市、示范区、省直管县(市)试点和病种分组全覆盖的

基础上，实现DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现

病种、医保基金区域总额预算管理。

科技服务医疗 01 / 02

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》 2020年2月

《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》

2021年11月

《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》

2021年12月

管理方式转变迫在眉睫，如何保证收入和医院质量齐头并进？

对医疗机构发展模式的影响

在建设好学科技术和服务能力的同时，还需要提高学科运营能力，技术好的

学科既要能服务好患者，也要有能力获取适当的结余，以赢得发展主动权。

01

对医院财务管理模式的影响

医院只有加强医疗成本控制，拉开成本和收入之间的差距，才能获得更多结

余，才能有机会将这部分结余应用到学科建设、人才培养等方面。

02

对医院内部管理模式的影响 03 推动临床管理标准化、规范化同时要加强运营管理，实现降本增效。

对医院信息化能力的新要求

医院信息化的建设和改造是必要的，并且管理决策也是依赖于高质量的数

据支撑。

04

DRG/DIP支付环境下医院面临的问题

面临问题

区 别 DRG/DIP 推 行 前 DRG/DIP 推 后

病 种 区 别 增 加 病 种 、增 加 病 人 优 化 病 种 结 构

收 入 区 别 扩 增 收 费 项 目 降 成 本 、增 收 入

监 管 区 别 费 用 监 管 医 疗 行 为 监 管

推动医院DRG/DIP“12351”模式实施

“12351”推进模式

入组核心病种的分组：病例数多数都低于40例,分值范围集中在300-550之间；

入组综合病种的分组：病例数多数在70-90例之间,分值范围集中在70-120之间。

入组综合病种病例数严重偏高，超过60%病例病案首页编码不符合目录库、医保版ICD10/9要求。

三个关键路径

静态数据分析（以郑州某医院为例）

《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）

技术规范》《DIP病种目录库（1.0版）》

优势、战略病种

均衡发展病种

区域医疗机构指标

院内历史指标

理解、学习规范 分析病种结构 纵向、横向对比

科技服务医疗 03 / 04

解决思路

入组病例数： 30957（入组率：97.4%）

综合病种入组病例数： 15383（占比：49.7%）

总病例数： 31788

核心病种入组病例数： 15574（占比：50.3%）

医保、医政牵头

信息

病案

财务

物价

医疗质控

效能管理

行为监管

DRG/DIP分析

医

院

D

R

G/DIP

支

撑

平

台

1个团队 2套规范

学习国家省市DRG/DIP

技术规范与目录库

• 《国家医疗保障按病种分值付

费（DIP）技术规范》

• 《DIP病种目录库（1.0版）》

• ……

制定院内DRG/DIP管

理与实施规范

3项任务

宏观：病种结

构优化与调整

中观：健全医

疗质控体系

微观：病例收

治模式优化

4大应用 1个平台

……

以信息化为支持助力医院发展转型

建设医院DRG/DIP综合管理平台,平台包含数据质控、医疗监管、价值测算、绩效管理、病种分析

五大模块,实现高质量的质控管理、基金管理、绩效考核与分析，帮助医疗服务进入精细化管理进程。

总体架构

产品体系

DRG/DIP应用：医疗、质控、编码、管理协同 DRG/DIP应用：总体模式

解决方案

医

保

D

R

G

/

DIP

技

术

规

范

基

于

D

R

G

/

DIP

医

疗

行

为

监

管

医院DRG/DIP支撑平台

电子病历 病案 医保结算清单 DRG/DIP目录分解

DRG/DIP目录库 医学知识库 医学规则库

大数据计算引擎 统计算法与AI模型 商业智能(BI)

医疗质控 行为监管 DRG/DIP分析 效能管理

数据质控

数

据

来

源

医保结算

清单

病案首页

医疗服务

明细信息表

电子病历

基于DRG/DIP方法的

业务应用

入组

测算

病种

结构 盈亏

分析

病

例

医院DRG/DIP综合平台

利用

大数据分组方法

CHS DRG

/DIP

目

录

库

其他

科技服务医疗 05 / 06

1

2

3

4

DRG/D I P

监 管

事前提醒⸺行为规范、校验审核多重提效

从“源头”提升病案首页质量，通过智能入组、诊断最优推荐、费用动

态，检测和智能提醒等功能，达到减少损失、提高效率和强化管理的

目标。

事中监测⸺通过实时监测综合分析，实现对可疑病例预警

借助该系统，临床科室可进行事中风险监测，病案科可对分组错误问

题进行分析并实施宣教，加强质量管理。

实时监控⸺实现对不合规行为及错误数据的自动拦截

基于强大的数据积累和智能技术，系统内置多种规则库可精准、高效

对医保欺诈行为进行识别监控。

事后分析⸺注重基金安全效能评估

运用大数据、互联网等手段创新医保监管模式，完善医保智能监管体

系，快速、精准地发现并处置医保支付中的高风险，规范医疗行为、避

免医保欺诈，不断推动医保支付的精准性。

DRG/DIP监管分析

赵*妞（女/81岁） 13床

90%

医生：朱*广 护士：李*

病案号：202208641

职工医保

入院时间：2022/06/03

入院天数：2天

医保额度：8645.23元

医保剩余：125.5元

余 额：300.5元

通过智能入组提高效率、强化管理 患者一览表案例展示

对医生的处方医嘱和医疗机构上传的结算数据存在的违规行为提供自动化、智能化和知识化审

核，为医生以及编码员赋能。

行为监管

测算DRG/DIP分组和结余

实时监控编码低套、高套，避免损失医院利益

建立多层级质控体系,严控病案首页/医疗保障基金结算清单数据质量。

风险病案预警：结合DRG/DIP分组测算能力，对编码低套、高套、漏填、费用异常的病案自动预警。

首页PDCA：精准定位病案首页问题并进行持续改进。

编码智能校验：对数据不完整、编码不规范等问题的病案进行智能校验，减少因首页问题带来的损失。

与临床线上互通：建立临床与病案科室的沟通渠道，保障质控管理更高效。

嵌入医生端质控：医生填写病历或者首页时进行实时质控。

质

控

数据质控

科技服务医疗 07 / 08

绩效考核

以医院标杆值为一套标杆值、以院内数据评价和院外数据对标为两个对比方向、以服务能力、服

务效率、医疗质量、费用控制及分值测算为五大主题库，从专科、亚专科、病种三个方向进行医院级、

科室级、医师级和病组级四层剖析，实现对医院全面综合绩效分析，形成“54321”绩效评价模型。

数据结论：和院间标杆对比，血管外科的平均住院日和次均材料费都偏高

病案分组

将历史数据上传到DRG/DIP分

组，获取各DRG/DIP的病例；

病组结构分析

采用2/8法则定量分析，测算费用

周期（每日）、费用结构、临床路径

（关键节点）；

病组预算与医保规则设置

制定病种住院周期、病种每日费

用、费用结构控制（关键节点）、规

则阈值、规则启用；

模拟分组

根据ICD10、ICD9-CM3、患者

基本信息进行模拟分组，提醒

医生病历入组和入组变化；

实时提醒与干预

日费用管理、住院周期控制、日费用

结构控制、临床路径干预；

分析与改进措施

对所开展DRG/DIP付费病组进行多

角度分析，对日费用目标、费用结构

、重点费用监控、临床路径进行修订

。

价值测算

主要超支病组各运营指标和占比、高倍率低倍率占比情况等分析

危机公关处 D理

RG/DIP

分析

科技服务医疗 09 / 10

从全院-科室-医生（组）-病种的维度全面对绩效进行

分析，并提供对医院、科室、医生（组）等基于服务能力、服

务效率、服务质量三方面的评价分析，以辅助医院管理者

进行医院绩效管理，为医院下一步发展提供决策依据。

使用DRG/DIP后，左边是本院两年数据变化对比，右边是本院与标杆对比情况

。通过运营指标的分析，为医院管理者科学决策提供有力依据。

效能管理

开展静态分析，健全医疗行为监管

基于医院现有历史数据(3-5年)

开展静态分析

利用DRG/DIP辅助目录+历史数据

健全医疗行为监管

科技服务医疗 11 / 12

四个问题：

1、覆盖广度有限，治疗手段单一

2、整体CMI值较低

3、费用管控问题

4、存在外科收治内科治疗病种

四个举措：

1、择优选择病种

2、提高CMI

3、推动新技术新项目发展

4、积极开展日间诊疗服务

重点针对分析病例数排名前20位的病种进行数据分析，结合医院发展方向及各专科发展综合

情况，提出优化病种结构的举措。

以病种、病例数、权重、例均费用、平均住院日为分析维度，若为大型三甲医院，则应以外科和介

入治疗病种为主。

实施思路

项目 准备阶段 数据分析阶段 临床指引阶段 数据分析持续

阶段 运行分析阶段

三年数据收集、初步分析

成立领导小组

DRG/DIP运营分析系统

病案质控分析

全院共性、个性化培训

数据分析

拟定院内考核方案

指引临床适应DIP

综合控制医疗费用不合理增长

丰富的行业经验、优质的专家资源

郑州新益华医学科技有限公司成立于2007年，其前身为1995年成立的郑州新益华电子技术有

限公司，是一家高新技术企业，国家认定的双高双软企业。主营业务涵盖智慧医保、智慧医疗、智慧

商保、智慧健康、大数据应用等领域，产品服务于200多家卫生健康和医保管理部门、7万多家

医疗机构、超过1.5亿城乡居民。

公司现拥有1个省级数字医疗工程研究中心、1个省级医疗健康人工智能工程技术研究中心、1

个省级人口健康大数据实验室，拥有一支高端技术研发团队，与浙江大学、郑州大学、中科院软件

研究所、中国人民解放军总医院（301医院）、北京同仁医院、郑州大学第一附属医院等单位形成“产

学研用”一体的联合产业模式。承担过10余项国家级、省级项目，先后荣获多项国家级和省市级荣

誉，是国家认定的双高双软企业、科技部现代服务业创新发展示范企业、国家工业信息化运

行形势样本企业。

20年医保行业

经历

与 国 家 级 、省

市级专家合作

与科研院校开

展合作

基 本 医 保 、商

业保险、医保+

医疗融合

参与河南省新

医保信息平台

的建设等

行业

经验

专家

资源

业务

积累

技术

实力

企业优势

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