事故案例“进企业”活动安全教育读本

发布时间：2023-11-30 | 杂志分类：其他

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事故案例“进企业”活动安全教育读本

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前言在当今社会，安全生产已经成为人们关注的焦点，它不仅关系到每一个劳动者的生命财产安全，也关系到企业的稳定和持续发展。为了贯彻落实《安徽省安全生产领域“案例教育法”工作方案》的实施意见，广泛普及安全生产知识，提高广大人民群众的安全意识，根据《安徽省安全生产协会贯彻落实<安徽省安全生产领域“案例教育法”工作方案>实施意见》，我们重新编写了这本事故案例“进企业”活动安全教育读本。本读本选取了近年来发生的一些典型事故案例，通过对事故的发生原因、经过、后果进行分析和总结，揭示了安全生产的重要性。同时，本书还结合了一些相关的法律法规和标准和一些安全知识，对员工进行安全教育，引导员工树立正确的安全观念和意识。本书的特点在于以案例为切入点，通过图文并茂的方式，生动形象地展示了事故的经过和现场情况，使员工能够更加直观地了解事故的危害和后果。同时，本书还针对每个案例进行了深入剖析，总结了事故的教训和经验，为员工提供了一本实用的安全教育读本。我们相信，通过本书的普及和推广，将会有更多的企业员工了解和掌握安全生产的基本知识和技能。我们期待本书能够成为企业开展安全教育活动的有益参考，为推进安全生产...

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事故案例“进企业”活动安全教育读本安徽省安全生产协会2023.11 “案例教育法”五进活动资料之二

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生产安全事故案例选编目录 湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故� 5 江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故………………… 21 浙江省台州天台足馨堂足浴中心“2·5”重大火灾事故………………………… 35 江西省南昌市唱天下量贩式休闲会所“2·25”重大火灾事故…………………… 45 山东省临沂金誉石化有限公司“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故…………… 60 山东省临沂市金山化工有限公司“2·3”较大爆燃事故………………………… 80 河北省衡水凯德污水处理有限公司“5.12”中毒事故……………………………… 91 深圳市罗湖区东晓街道天乐大厦“5·13”较大中毒和窒息事故…………………106 四川省宜宾恒达科技有限公司“7.12”重大爆炸事故………………………………126 哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司“8·25”重大火灾事故………………………147 河北张家口中国化工集团盛华化工公司“11·28”重大爆燃事故………………155 内蒙古西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“2·23”井下重大运输安全事故……168 江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故………………………182 济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大着火中毒事故……………………205 河南省三门峡市河南煤气集团义马气化厂“7·19”重大爆炸事故………………223 陕西安康市恒翔生物化工有限公司“10·11”较大中毒窒息事故………………241 浙江海宁市龙洲印染有限责任公司“12·3”污水罐体坍塌事故…………………260 福建省泉州市欣佳酒店“3·7”坍塌事故…………………………………………272 浙江温岭大溪镇“6.13”液化石油气槽罐车爆炸事故………………………………280 上海胜瑞电子科技“4·22”较大生产经营性火灾事故……………………………296 湖北十堰集贸市场“6·13”重大燃气爆炸事故……………………………………306

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 5 一、事故发生经过 2016 年 8 月 10 日凌 晨 0 点左右，当班员工 巡检时发现集中控制室 前楼板上滴水、2 号锅炉 高压主蒸汽管道保温层 开始漏汽，锅炉运行班 长江涛将泄漏情况报告 给当班值班长，但直到 8 月 10 日 8 点下班也未收 到处置指令。 8 月 10 日 11 点左右，锅炉车间主任王怀国率人拆开 2 号锅炉事故喷嘴 附近部分外壳及保温棉查看，但未发现滴水情况和泄漏点，于是下令将保温 棉恢复，并要求员工加强监视。 8 月 11 日 9 点左右，锅炉运行人员肖学华发现 2 号锅炉事故喷嘴附近有 泄漏声音且温度比平时高，但保温层未拆除无法确定泄漏点具体位置。 8 月 11 日 11 点左右，矸石发电公司副总经理赵玉峰率人赴现场查看并 测量温度，发现 2 号锅炉事故喷嘴附近保温层外表已达 360℃，指示当班员 工继续加强监控。 8 月 11 日 12 点 32 分，肖学华在“锅炉车间”微信群发布信息称 “2 号 2016 年 8 月 11 日 14 时 49 分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责 任公司热电联产项目在试生产过程中，2 号锅炉高压主蒸汽管道上的 “一体焊接式长径喷嘴”（企业命名的产品名称，是一种差压式流量计， 以下简称事故喷嘴）裂爆，导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故， 造成 22 人死亡，4 人重伤，直接经济损失约 2313 万元。 湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司 “8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 6 炉蒸汽后母管泄漏点最高温度上涨，11 点 360℃，12 点 405℃”、“漏点声 音变大，保温棉已吹开”。 8 月 11 日 12 点 51 分，锅炉车间司炉钟绪金在“锅炉车间”微信群上发 布了 2 号锅炉事故喷嘴附近的照片。 8 月 11 日 12 点 57 分，肖学华将泄漏情况转发在另一微信群，希望领导 能够看到。 8 月 11 日 13 点左右，王怀国接钟绪金报告称“2 号锅炉主蒸汽管道蒸汽 泄漏更加明显且伴随高频啸叫声”。 8 月 11 日 13 点 30 分左右，赵玉锋在厂外接王怀国和生产科副科长张华 锋报告称“有漏汽现象而且温度有点高”，赵玉锋指示他们“向华强化工集 团生产部报告并做好开 1 号锅炉、停 2 号锅炉的准备”，赵玉峰并未及时赶 到现场处置。 8 月 11 日 13 点 50 分至 14 点 20 分左右，华强化工集团生产部部长叶锦 华先后三次接矸石发电公司生产科副科长张华锋和华强化工集团生产调度中 心调度庄华程电话报告“2 号锅炉主蒸汽管道有泄漏，请求停炉”。叶锦华 没有赶到现场处置，没有下达停炉措施消除隐患，没有向分管领导报告。 8 月 11 日 14 点 20 分左右，矸石发电公司设备科科员罗杨向华强化工集 团设备动力部部长庄小云电话报告“2 号锅炉蒸汽母管有泄漏，请求派人协 助处理”，庄小云安排华强化工集团设备部 2 名工程师到矸石发电公司集中 控制室指导。 8 月 11 日 14 点 30 分左右，叶锦华到办公室向华强化工集团副总经理赵 鹏程报告“蒸汽管道泄漏，矸石发电公司要求停炉”后，两人开始商量华强 化工集团减电、减汽的应对方案。 截至 14 时 49 分事故发生，华强化工集团和矸石发电公司无任何负责人 发出停炉指令，2 号锅炉一直处于运行状态。 8 月 11 日 14 时 49 分，2 号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴上的焊 缝裂爆，导致高压主蒸汽管道断开，2 号锅炉的高温高压蒸汽从靠近锅炉侧 的断口喷出，3 号锅炉的高温高压蒸汽经蒸汽母管从靠近汽机侧的断口喷 出，高压主蒸汽管道断口形成 10 余米的错位，造成除氧间、煤仓间 8.0m 至 15.5m 层区域的墙体、楼板部分破损，集中控制室隔断的玻璃和边框软化、 熔化、坍塌，高温高压蒸汽（温度 530℃，9.5 MPa）瞬间冲击集中控制室， 造成重大人员伤亡、设备损毁。 事故发生 4-5 分钟后，事故区域附近员工严宗斌开始连续手动关停 2 号 锅炉和 3 号锅炉，耗时 10 分钟左右，切断了高压主蒸汽管道蒸汽，外排了残

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 7 余蒸汽，避免了事故的扩大。 事故共造成 26 人伤亡，其中，21 人当场死亡，1 人经抢救无效后死亡， 死亡原因为高温合并冲击波损伤；4 人重伤仍在医院接受治疗。事故共造成 直接经济损失 2313 万元。 二、事故原因 （一）直接原因 安装在 2 号锅炉高压主蒸 汽管道上的事故喷嘴是质量严 重不合格的劣质产品，其焊缝 缺陷在高温高压作用下扩展， 局部裂开出现蒸汽泄漏，形成 事故隐患。相关人员未及时采 取停炉措施消除隐患，焊缝裂 开面积扩大，剩余焊缝无法承 受工作压力造成管道断裂爆开， 大量高温高压蒸汽骤然冲向仅用普通玻璃进行隔断的集中控制室以及其他区 域，造成重大人员伤亡。 （二）管理原因 1、造成事故的直接责任原因分析 调查表明，造成本次重大事故有以下四个环节的直接责任： （1）采购、供应的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，产品质量是 肇事的最主要原因。 华强化工集团的设备采购负 责人收受设备供应商昂戈力公司 的贿赂，对其相关资质不进行审 验，对其生产能力不进行实地考 察，对采购的产品不进行市场询 价，对产品的质量不进行验收把 关，致使劣质产品被安装在高温 高压管道上使用。 供应商昂戈力公司在明知自身不具备生产高温高压设备资质和条件的情 况下，违法制造质量严重不合格的劣质事故喷嘴，并伪造产品检测合格证。 其生产的事故喷嘴，将管道本体断开，人为在喷嘴两端与管道断口，增加了 两圈异种钢焊缝进行焊接，焊缝最薄处有效厚度仅 1-2mm，远远低于规范要

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 8 求的 21.2mm。且焊接接头还存在未焊透、未熔合的情况，焊缝有效承载能力 远远不能满足高压主蒸汽管道强度要求。 （2）发现事故喷嘴泄露形成重大事故隐患时，企业没有及时有效处置， 是造成事故的最直接原因。 事故单位没有把安全生产放在应有位置，片面追求企业效益最大化，在 矸石发电公司调试和试生产期间设备故障和事故隐患不断，且不具备正常运 行能力保障的情况下，仍然把矸石发电公司作为向华强化工集团供电和供热 的主要来源，并强制要求电厂必须保证连续稳定供热，不得擅自停炉。致使 事故喷嘴出现持续泄露的重大事故隐患时，华强化工集团和矸石发电公司相 关负责人均不敢轻易决定紧急停炉，使本来只要 5 分钟左右，就可以实现减 压停炉的措施未能实施，最终隐患持续恶化，导致重大事故发生。 （3）厂房设计不符合 标准规范要求，人员聚集的 集中控制室失去安全防护作 用。热电联产项目设计没有 按照核准文件要求进行，不 符合法律、法规和工程建设 强制性标准要求，在对集中 控制室（兼消防控制室）、 交接班室与高温高压蒸汽管 道进行布置设计时，没有考 虑高温高压蒸汽管道与人员高度集中区域之间的合理避让、安全隔离。集中 控制室违反规定设计使用普通玻璃隔断，不具备隔热、防火、抗冲击等安全 功能，不能在事故发生后有效阻挡和承受高温高压蒸汽，为人员逃生争取必 要的时间。 （4）管道检验检测没有按标准规范进行，监管缺失，放过了焊缝隐患。 事故喷嘴虽然是一种流量计，但也是高温高压蒸汽管道的一部分，具有 压力管道的全部功能。管道检验检测机构没有执行管道有关规定，对事故喷 嘴既未进行液压和气压等压力试验，也未进行“三代一”，即采用无损检测、 管道系统柔性分析和泄漏试验代替压力试验，致使事故喷嘴的两条焊缝未进 行检验检测，放过了重大事故隐患。 质监部门在进行特种设备监管时，对事故喷嘴具备压力管道全部功能这 一特性视而不见，以事故喷嘴未列入特种设备目录为由，机械执行规范标准， 对事故喷嘴不检不管，监管严重缺失。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 9 2、造成事故的有关单位责任原因分析 （1）矸石发电公司。一是没有按照省发改委对矸石发电公司热电联产项 目核准通知的要求建设，擅自变更项目核准内容，批小建大。二是违规自行 调试。在项目建设、调试、试生产期间屡次出现事故隐患，未能整改消除， 没有建立健全并落实隐患排查治理制度。三是生产管理存在严重漏洞，企业 负责人严重失职。在事故喷嘴发生重大事故隐患的紧急情况下，矸石发电公 司相关负责人没有立即赶到现场处置，没有紧急下令停炉，没有及时向华强 集团公司报告。四是安全管理工作缺失，安全生产责任制不落实；未按要求 组织安全教育培训，特种岗位作业人员无证上岗，对安全风险不能正确辨识； 矸石发电公司管理人员和现场操作人员安全生产责任不明确、不落实，对重 大事故隐患缺乏有效处置机制和能力。 （2）华强化工集团。一是没有按照省发改委对矸石发电公司热电联产项 目核准通知的要求建设，擅自变更项目核准内容，批小建大。没有按照项目 核准文件要求委托设计单位开展设计，且要求设计单位违反规定程序编制热 电联产项目安全设施设计专篇。二是设备采购管理严重失控。企业对干部监 督管理不力，设备采购相关负责人利用职务上的便利，与设备供应商相互勾结、 收受贿赂，导致质量严重不合格的劣质产品被采购进来，并被安装在高温高 压的管道上，直接导致发生事故。三是没有按照有关规定委托有资质的单位 开展调试工作，擅自组织调试。在未进行锅炉管道安全检测验收、未与供电 公司签订并网调度协议、未办理调试质量验收以及资料完整归档的状况下， 擅自转入试生产。四是通过对矸石发电公司实行“四统一”管理，剥夺其作 为独立法人应具备的安全管理自主权，致使蒸汽管道在发生严重泄漏的情况 下，矸石发电公司相关负责人要向华强化工集团请示报告，不敢轻易下达停 炉的处置措施。五是相关负责人严重失职，对事故喷嘴发生重大事故隐患处 置不力。华强化工集团相关负责人在接到事故喷嘴出现重大事故隐患的报告 后，未赶到现场处置，未及时采取有效处置措施消除隐患，最终导致重大事 故发生。六是安全管理工作缺失。安全生产责任制落实不到位，对矸石发电 公司安全生产工作监督检查不力，未按要求组织安全教育培训，对特种作业 人员无证上岗问题未予检查纠正，以致相关管理人员、技术人员和现场操作 人员对安全风险不能正确辨识、对事故隐患缺乏有效处置能力。 （3）昂戈力公司。采取行贿手段，与华强集团公司设备采购相关负责人 相互勾结。在自身不具备高温高压设备生产资质和生产条件的情况下，为华 强集团公司提供质量严重不合格的劣质产品，并谎称经过第三方检测，提供 虚假的产品合格证书。昂戈力公司制造供应并被安装在 2 号锅炉主蒸汽管道

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 10 上的事故喷嘴，在高温高压管道运行中焊缝缺陷产生裂口不断扩大，导致管 道断裂爆开，造成重大人员伤亡，对事故发生负有责任。 （4）环能设计院。没有按照省发改委项目核准文件要求开展设计，未严 格按照法律、法规和工程建设强制性标准进行规范设计，在对集中控制室（兼 消防控制室）、交接班室与高温高压蒸汽管道进行布置设计时，未考虑高温 高压蒸汽管道与人员高度集中区域之间的合理避让、安全隔离。集中控制室 仅设计普通玻璃隔断，未按照规定对该隔断提出隔热、防火、抗冲击等技术 要求，致使其不具备隔热、防火、抗冲击等安全性能，存在重大事故隐患， 在遇上高温高压蒸汽喷射外泄时，失去防护作用，导致重大人员伤亡，对事 故发生负有责任。该单位还违反规定程序编制出具热电联产项目安全设施设 计专篇。 （5）湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院。负有对特种设备进行法定 检验检测的职责。没有依法履行职责，对事故喷嘴也是管道一部分的功能特 性视而不见，未正确履行压力管道检验检测法定职责，未按《工业金属管道 工程施工质量验收规范》的要求对管道进行试验，仅以事故喷嘴未列入特种 设备目录为由，不对高温高压主蒸汽管道上的事故喷嘴进行检验检测。 （6）宜昌市质量技术监督局。负有对宜昌市行政区域内特种设备安全监 督管理的职责。没有依法履行职责，对湖北特种设备检验检测研究院宜昌分 院履行特种设备检验检测职责的监督管理不到位，对事故企业这类使用高温 高压特种设备的重点单位失管漏管，没有及时发现和纠正压力管道特种人员 无证上岗的违法违规行为。 （7）湖北特种设备检验检测研究院。负有对省内特种设备检验检测、人 员培训考核的职责。作为湖北省质量技术监督局直属事业单位，是经国家质 量监督检验检疫总局核准的特种设备法定检验检测机构，是宜昌分院的上级 单位。未履行业务指导和监督管理职责，对宜昌分院的履职管理和安全教育 缺失，对宜昌分院未正确履行压力管道检验检测法定职责的问题失察。 （其他责任单位略） （三）事故性质认定 湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆 事故是一起生产安全责任事故。 三、事故处理意见 （一）对相关负责人的处理 根据湖北省政府批复，司法机关已依法对华强集团公司董事长、总经理、 矸石发电公司董事长余华强，湖北特检院宜昌分院主任洪海，当阳市发改局

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 11 副局长杨勇等 14 人，分别以 涉嫌重大责任事故罪、玩忽职 守罪采取刑事强制措施，被公 安机关移送起诉；省纪委已对 相关责任单位的 30 名人员给 予党纪、政纪处分和行政问责 （其中，厅级 3 名、处级及以 下干部 27 名）; 相关部门已对 13 名企业人员实施行政处理和 经济处罚。 （二）事故发生单位和事故相关单位的处罚建议 1、矸石发电公司系事故发生单位，对事故的发生负有主要责任。建议由 湖北省安监局依据《安全生产法》实施行政处罚。 2、华强化工集团系事故发生单位，对事故的发生负有主要责任。建议由 湖北省安监局依据《安全生产法》实施行政处罚。 3、昂戈力公司系事故相关单位，对事故的发生负有主要责任。建议由重 庆市安监局依据《安全生产法》实施行政处罚并移送当地有关部门依法吊销 营业执照。 4、环能设计院系事故相关单位，对事故的发生负有主要责任。建议由山 东省安监局依据《中华人民共和国安全生产法》实施行政处罚并移送当地有 关部门依法降低设计资质等级。 四、事故防范和整改措施 （一）牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线。 华强化工集团和宜昌市、当阳市人民政府及其有关部门要深刻吸取湖北 当阳市马店矸石发电有限责任公司“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故的惨 痛教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要批示指示精神， 牢固树立安全发展理念，落实安全生产责任，强化事故防控体系建设，加大 隐患排查治理工作力度，确保生产经营单位各项活动安全、规范和有序。地 方政府要将安全生产摆在首位，和经济发展、城市建设等工作同部署、共谋划， 坚决纠正重发展轻安全的错误观念。在招商引资、项目建设、城市规划等过 程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，任何单位和个人不得以任何 理由降低安全生产的标准，严厉打击安全生产领域的违法违规行为，严禁不 按审批程序的特事特办。地方政府及有关部门要严格落实政府和部门监管责 任，依法依规，严格监管。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 12 （二）切实增强安全生产意识，严格落实主体责任。 生产经营单位要深刻反思事故教训，切实履行企业安全生产主体责任， 强化安全意识、法律意识和责任意识，建立健全安全生产责任体系，不论是 企业主要负责人，还是普通员工，都要严格按照法律法规、制度规范和操作 规程，开展项目建设、生产运营、安全管理等各项活动，切实做到遵章守纪、 合法经营；要深入推进隐患排查治理工作，落实企业负责人隐患排查治理的 第一责任，做到“谁检查、谁签字、谁负责”，确保隐患排查治理全覆盖、 不走过场；要强化设备设施采购管理，制定严格、规范、可行的设备采购程 序和办法，严把设备设施质量关；要强化建设项目安全管理，严格设计、施 工、监理等单位资质审查，制定规范严格的工程招标、项目质量管控等制度， 确保建设项目符合法规规范和生产实际要求。 （三）强化责任担当，优化部门监管职能。 各级政府及有关部门要时刻保持清醒的头脑，牢牢把握监管主体责任的 内涵和要求，强化责任担当，切实做到履职不缺位，尽职重实效。要深入研 究和明确部门间职责边界，确保各行业各领域各环节的生产经营活动，有人管、 管得好。各有关部门要强化自身建设，增强履职的主动性。质监部门要修改 和完善特种设备监管法规制度，增修《特种设备目录》，将压力管道上承受 相同压力作用的部位和元器件一并纳入特种设备监管。能源部门要强化矸石 发电公司相关设计规范的修订，明确规定集中控制室等人员密集场所的设计 布局、隔断设施等安全要求，对高温高压管道与人员密集场所的安全距离及 相应的防护措施作出具体规定。在役矸石发电公司高温高压管道布置在人员 密集区域的，应采取相应安全措施。要加强行政审批过程管理，跟踪督办重 点项目实施情况，强化项目建设监督管理，严厉打击违法违规建设行为。国土、 规划部门要增强法律意识，严格依法行政，严防不作为、乱作为。安监部门 要善于利用安委会平台作用，确保“管行业必须管安全、管业务必须管安全、 管生产经营必须管安全”落实到位。 （四）建议修改完善相关标准规定。 一是对高压管道中的流量计，实行严格监管。既要明确流量计作为计量 装置的监管要求，也要将其纳入特种设备名录强化监管。不能将流量计从高 压管道的整体中分离失管。二是根据安全监管实际，修订《小型火力发电厂 设计规范》部分条款。对没有达到安全条件的、正在运行的小型火力发电厂， 要进一步明确相关管理规定；对高压管道与工作人员密集区域的安全距离作 出明确规定，提高安全系数。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 13 湖北当阳马店矸石 发电有限责任公司高压 蒸汽管道发生爆管，导 致高温高压蒸汽大量外 泄，造成 22 人死亡，4 人受伤的事故教训极为 深刻。事故调查报告给 出了五大原因：一是安 装在 2 号锅炉高压主蒸 汽管道上的事故喷嘴是 质量严重不合格的劣质产品，其焊缝缺陷在高温高压作用下扩展，局部裂开 出现蒸汽泄漏，形成事故隐患。二是采购、供应的事故喷嘴是质量严重不合 格的劣质产品。三是发现事故喷嘴泄露形成重大事故隐患时，企业没有及时 有效处置。四是厂房设计不符合标准规范要求，人员聚集的集中控制室失去 安全防护作用。五是管道检验检测没有按标准规范进行，监管缺失，放过了 焊缝隐患。 上面的五条原因，五个环节，假如当时任一个环节、任意一个人尽职尽责， 咬住不放，估计事故都不会发生，也不会出现如此大的人员伤亡、财产损失。 特别是“厂房设计不符合标准规范要求，人员聚集的集中控制室失去安全防 护作用”的原因，是事故伤害扩大，造成人员群死群伤的主要原因。试想， 如果企业在建厂之初就按建设项目安全设施“三同时”的要求进行设计、建设， 将人员密集的集中控制 室远离蒸汽管道的危险 区域，即使发生同等蒸 汽管道爆裂事故，也不 至于造成惨烈的后果， 将大大减少了人员的伤 亡。 《安全生产法》第 二十八条规定：生产经 营单位新建、改建、扩 编者指出：

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 14 建工程项目（以下统称建设项目）的安全设施，必须与主体工程同时设计、 同时施工、同时投入生产和使用。2010 年 12 月 14 日，原国家安全监管总局 令第 36 号公布了《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》，2015 年 4 月 2 日又作了修正。 那么建设项目的安全设施为什么要做“三同时”呢？编者认为： 不同时设计，设计缺陷会产生安全隐患，虽日后能修正设计缺陷，但受 实际条件限制或现场场地不足及设施无法配套，无法满足需要。 不同时施工，就无法保证安全设施是否真正按照设计方案安装并发挥其 功效。因此不同时施工，对建筑项目作业本身和其完工后产生影响，使其无 法达到安全生产的目的。 不同时投入使用，就等于此前的设计和投入没有发挥任何功效，更违背 了开展此项工作的初衷，风险会无序释放，得不到控制与防范，最终导致事 故发生，给企业与他人带来损失和伤害。 所以，建设项目安全设施“三同时”是坚持预防为主的指导方针，是把 隐患消除在萌芽状态的重要举措，是一项根本性的基础工作，也是有效消除 和控制建设项目危险、有害因素的根本措施，它与安全生产日常监管检查等 共同构筑了消除安全隐患、预防生产安全事故发生的防护堤。对贯彻落实“安 全第一、预防为主、综合治理”的方针，防止发生生产安全事故，减少企业损失， 降低企业风险具有重要意义。现将《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》 附录于后，供学习、参考。　　 《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》 （2010 年 12 月 14 日国家安全监管总局令第 36 号公布，根据 2015 年 4 月 2 日国家安全监管总局令第 77 号修正） 第一章　总　则 第一条　为加强建设项目安全管理，预防和减少生产安全事故，保障从 业人员生命和财产安全，根据《中华人民共和国安全生产法》和《国务院关 于进一步加强企业安全生产工作的通知》等法律、行政法规和规定，制定本 办法。 附　　录

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 15 第二条　经县级以上人民政府及其有关主管部门依法审批、核准或者备 案的生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目）安全设 施的建设及其监督管理，适用本办法。法律、行政法规及国务院对建设项目 安全设施建设及其监督管理另有规定的，依照其规定。 第三条　本办法所称的建设项目安全设施，是指生产经营单位在生产经 营活动中用于预防生产安全事故的设备、设施、装置、构（建）筑物和其他 技术措施的总称。 第四条　生产经营单位是建设项目安全设施建设的责任主体。建设项目 安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用（以下 简称“三同时”）。安全设施投资应当纳入建设项目概算。 第五条　国家安全生产监督管理总局对全国建设项目安全设施“三同时” 实施综合监督管理，并在国务院规定的职责范围内承担有关建设项目安全设 施“三同时”的监督管理。县级以上地方各级安全生产监督管理部门对本行 政区域内的建设项目安全设施“三同时”实施综合监督管理，并在本级人民 政府规定的职责范围内承担本级人民政府及其有关主管部门审批、核准或者 备案的建设项目安全设施 “三同时”的监督管理。跨两个及两个以上行政区 域的建设项目安全设施“三同时”由其共同的上一级人民政府安全生产监督 管理部门实施监督管理。上一级人民政府安全生产监督管理部门根据工作需 要，可以将其负责监督管理的建设项目安全设施“三同时”工作委托下一级 人民政府安全生产监督管理部门实施监督管理。 第六条　安全生产监督管理部门应当加强建设项目安全设施建设的日常 安全监管，落实有关行政许可及其监管责任，督促生产经营单位落实安全设 施建设责任。 第二章　建设项目安全预评价 第七条　下列建设项目在进行可行性研究时，生产经营单位应当按照国 家规定，进行安全预评价： （一）非煤矿矿山建设项目； （二）生产、储存危险化学品（包括使用长输管道输送危险化学品，下同） 的建设项目； （三）生产、储存烟花爆竹的建设项目； （四）金属冶炼建设项目； （五）使用危险化学品从事生产并且使用量达到规定数量的化工建设项 目（属于危险化学品生产的除外，下同）； （六）法律、行政法规和国务院规定的其他建设项目。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 16 第八条　生产经营单位应当委托具有相应资质的安全评价机构，对其建 设项目进行安全预评价，并编制安全预评价报告。建设项目安全预评价报告 应当符合国家标准或者行业标准的规定。生产、储存危险化学品的建设项目 和化工建设项目安全预评价报告除符合本条第二款的规定外，还应当符合有 关危险化学品建设项目的规定。 第九条　本办法第七条规定以外的其他建设项目，生产经营单位应当对 其安全生产条件和设施进行综合分析，形成书面报告备查。 第三章　建设项目安全设施设计审查 第十条　生产经营单位在建设项目初步设计时，应当委托有相应资质的 设计单位对建设项目安全设施同时进行设计，编制安全设施设计。安全设施 设计必须符合有关法律、法规、规章和国家标准或者行业标准、技术规范的 规定，并尽可能采用先进适用的工艺、技术和可靠的设备、设施。本办法第 七条规定的建设项目安全设施设计还应当充分考虑建设项目安全预评价报告 提出的安全对策措施。安全设施设计单位、设计人应当对其编制的设计文件 负责。 第十一条　建设项目安全设施设计应当包括下列内容： （一）设计依据； （二）建设项目概述； （三）建设项目潜在的危险、有害因素和危险、有害程度及周边环境安 全分析； （四）建筑及场地布置； （五）重大危险源分析及检测监控； （六）安全设施设计采取的防范措施； （七）安全生产管理机构设置或者安全生产管理人员配备要求； （八）从业人员安全生产教育和培训要求； （九）工艺、技术和设备、设施的先进性和可靠性分析； （十）安全设施专项投资概算； （十一）安全预评价报告中的安全对策及建议采纳情况； （十二）预期效果以及存在的问题与建议； （十三）可能出现的事故预防及应急救援措施； （十四）法律、法规、规章、标准规定需要说明的其他事项。 第十二条　本办法第七条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（四） 项规定的建设项目安全设施设计完成后，生产经营单位应当按照本办法第五 条的规定向安全生产监督管理部门提出审查申请，并提交下列文件资料：

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 17 （一）建设项目审批、核准或者备案的文件； （二）建设项目安全设施设计审查申请； （三）设计单位的设计资质证明文件； （四）建设项目安全设施设计； （五）建设项目安全预评价报告及相关文件资料； （六）法律、行政法规、规章规定的其他文件资料。安全生产监督管理 部门收到申请后，对属于本部门职责范围内的，应当及时进行审查，并在收 到申请后５个工作日内作出受理或者不予受理的决定，书面告知申请人；对 不属于本部门职责范围内的，应当将有关文件资料转送有审查权的安全生产 监督管理部门，并书面告知申请人。 十三条　对已经受理的建设项目安全设施设计审查申请，安全生产监督 管理部门应当自受理之日起 20 个工作日内作出是否批准的决定，并书面告知 申请人。20 个工作日内不能作出决定的，经本部门负责人批准，可以延长 10 个工作日，并应当将延长期限的理由书面告知申请人。 第十四条　建设项目安全设施设计有下列情形之一的，不予批准，并不 得开工建设： （一）无建设项目审批、核准或者备案文件的； （二）未委托具有相应资质的设计单位进行设计的； （三）安全预评价报告由未取得相应资质的安全评价机构编制的； （四）设计内容不符合有关安全生产的法律、法规、规章和国家标准或 者行业标准、技术规范的规定的； （五）未采纳安全预评价报告中的安全对策和建议，且未作充分论证说 明的； （六）不符合法律、行政法规规定的其他条件的。 建设项目安全设施设计审查未予批准的，生产经营单位经过整改后可以 向原审查部门申请再审。 第十五条　已经批准的建设项目及其安全设施设计有下列情形之一的， 生产经营单位应当报原批准部门审查同意；未经审查同意的，不得开工建设： （一）建设项目的规模、生产工艺、原料、设备发生重大变更的； （二）改变安全设施设计且可能降低安全性能的； （三）在施工期间重新设计的。 第十六条　本办法第七条第（一）项、第（二）项、第（三）项和第（四） 项规定以外的建设项目安全设施设计，由生产经营单位组织审查，形成书面 报告备查。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 18 第四章　建设项目安全设施施工和竣工验收 第十七条　建设项目安全设施的施工应当由取得相应资质的施工单位进 行，并与建设项目主体工程同时施工。 施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电 方案，同时对危险性较大的分部分项工程依法编制专项施工方案，并附具安 全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施。 施工单位应当严格按照安全设施设计和相关施工技术标准、规范施工， 并对安全设施的工程质量负责。 第十八条　施工单位发现安全设施设计文件有错漏的，应当及时向生产 经营单位、设计单位提出。生产经营单位、设计单位应当及时处理。施工单 位发现安全设施存在重大事故隐患时，应当立即停止施工并报告生产经营单 位进行整改。整改合格后，方可恢复施工。 第十九条　工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者 专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。工程监理单位在实施监理过程 中，发现存在事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求 施工单位暂时停止施工，并及时报告生产经营单位。施工单位拒不整改或者 不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。工程监理单位、 监理人员应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对安全设 施工程的工程质量承担监理责任。 第二十条　建设项目安全设施建成后，生产经营单位应当对安全设施进 行检查，对发现的问题及时整改。 第二十一条　本办法第七条规定的建设项目竣工后，根据规定建设项目 需要试运行（包括生产、使用，下同）的，应当在正式投入生产或者使用前 进行试运行。试运行时间应当不少于 30 日，最长不得超过 180 日，国家有关 部门有规定或者特殊要求的行业除外。生产、储存危险化学品的建设项目和 化工建设项目，应当在建设项目试运行前将试运行方案报负责建设项目安全 许可的安全生产监督管理部门备案。 第二十二条　本办法第七条规定的建设项目安全设施竣工或者试运行完 成后，生产经营单位应当委托具有相应资质的安全评价机构对安全设施进行 验收评价，并编制建设项目安全验收评价报告。 建设项目安全验收评价报告应当符合国家标准或者行业标准的规定。 生产、储存危险化学品的建设项目和化工建设项目安全验收评价报告除 符合本条第二款的规定外，还应当符合有关危险化学品建设项目的规定。 第二十三条　建设项目竣工投入生产或者使用前，生产经营单位应当组 织对安全设施进行竣工验收，并形成书面报告备查。安全设施竣工验收合格后，

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 19 方可投入生产和使用。 安全监管部门应当按照下列方式之一对本办法第七条第（一）项、第（二） 项、第（三）项和第（四）项规定建设项目的竣工验收活动和验收结果的监 督核查： （一）对安全设施竣工验收报告按照不少于总数 10％的比例进行随机抽 查； （二）在实施有关安全许可时，对建设项目安全设施竣工验收报告进行 审查。 抽查和审查以书面方式为主。对竣工验收报告的实质内容存在疑问，需 要到现场核查的，安全监管部门应当指派两名以上工作人员对有关内容进行 现场核查。工作人员应当提出现场核查意见，并如实记录在案。 第二十四条　建设项目的安全设施有下列情形之一的，建设单位不得通 过竣工验收，并不得投入生产或者使用： （一）未选择具有相应资质的施工单位施工的； （二）未按照建设项目安全设施设计文件施工或者施工质量未达到建设 项目安全设施设计文件要求的； （三）建设项目安全设施的施工不符合国家有关施工技术标准的； （四）未选择具有相应资质的安全评价机构进行安全验收评价或者安全 验收评价不合格的； （五）安全设施和安全生产条件不符合有关安全生产法律、法规、规章 和国家标准或者行业标准、技术规范规定的； （六）发现建设项目试运行期间存在事故隐患未整改的； （七）未依法设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的； （八）从业人员未经过安全生产教育和培训或者不具备相应资格的； （九）不符合法律、行政法规规定的其他条件的。 第二十五条　生产经营单位应当按照档案管理的规定，建立建设项目安 全设施“三同时”文件资料档案，并妥善保存。 第二十六条　建设项目安全设施未与主体工程同时设计、同时施工或者 同时投入使用的，安全生产监督管理部门对与此有关的行政许可一律不予审 批，同时责令生产经营单位立即停止施工、限期改正违法行为，对有关生产 经营单位和人员依法给予行政处罚。 第五章　法律责任 第二十七条　建设项目安全设施“三同时”违反本办法的规定，安全生 产监督管理部门及其工作人员给予审批通过或者颁发有关许可证的，依法给

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 20 予行政处分。 第二十八条　生产经营单位对本办法第七条第（一）项、第（二）项、 第（三）项和第（四）项规定的建设项目有下列情形之一的，责令停止建设 或者停产停业整顿，限期改正；逾期未改正的，处 50 万元以上 100 万元以下 的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 2 万元以上 5 万元 以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任： （一）未按照本办法规定对建设项目进行安全评价的； （二）没有安全设施设计或者安全设施设计未按照规定报经安全生产监 督管理部门审查同意，擅自开工的； （三）施工单位未按照批准的安全设施设计施工的； （四）投入生产或者使用前，安全设施未经验收合格的。 第二十九条　已经批准的建设项目安全设施设计发生重大变更，生产经 营单位未报原批准部门审查同意擅自开工建设的，责令限期改正，可以并处 1 万元以上 3 万元以下的罚款。 第三十条　本办法第七条第（一）项、第（二）项、第（三）项和第（四） 项规定以外的建设项目有下列情形之一的，对有关生产经营单位责令限期改 正，可以并处 5000 元以上 3 万元以下的罚款： （一）没有安全设施设计的； （二）安全设施设计未组织审查，并形成书面审查报告的； （三）施工单位未按照安全设施设计施工的； （四）投入生产或者使用前，安全设施未经竣工验收合格，并形成书面 报告的。 第三十一条　承担建设项目安全评价的机构弄虚作假、出具虚假报告， 尚未构成犯罪的，没收违法所得，违法所得在 10 万元以上的，并处违法所得 二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足 10 万元的，单处 或者并处 10 万元以上 20 万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他 直接责任人员处２万元以上 5 万元以下的罚款；给他人造成损害的，与生产 经营单位承担连带赔偿责任。对有前款违法行为的机构，吊销其相应资质。 第三十二条　本办法规定的行政处罚由安全生产监督管理部门决定。法 律、行政法规对行政处罚的种类、幅度和决定机关另有规定的，依照其规定。 安全生产监督管理部门对应当由其他有关部门进行处理的“三同时”问题， 应当及时移送有关部门并形成记录备查。 第六章　附　则 第三十三条　本办法自 2011 年 2 月 1 日起施行。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 21 一、事故经过。 2016 年 11 月 24 日 6 时 许，混凝土班组、钢筋班组 先后完成第 52 节混凝土浇 筑和第 53 节钢筋绑扎作业， 离开作业面。5 个木工班组 共 70 人先后上施工平台， 分布在筒壁四周施工平台上 拆除第 50 节模板并安装第 53 节模板。此外，与施工平 台连接的平桥上有 2 名平桥 操作人员和 1 名施工升降机 操作人员，在 7 号冷却塔底 部中央竖井、水池底板处有 19 名工人正在作业。 7 时 33 分，7 号冷却塔第 50-52 节筒壁混凝土从后期浇筑完成部位（西 偏南 15° -16°，距平桥前桥端部偏南弧线距离约 28 米处）开始坍塌，沿圆 周方向向两侧连续倾塌坠落，施工平台及平桥上的作业人员随同筒壁混凝土 及模架体系一起坠落，在筒壁坍塌过程中，平桥晃动、倾斜后整体向东倒塌， 事故持续时间 24 秒。 事故导致 73 人死亡，2 人受伤，依据相关标准和规定统计，事故造成直 2016 年 11 月 24 日，江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施 工平台坍塌特别重大事故，造成 73 人死亡、2 人受伤，直接经济损失 10197.2 万元。 调查认定，江西丰城发电厂“11.24”冷却塔施工平台坍塌特别重 大事故是一起生产安全责任事故。 江西丰城发电厂“11·24”冷却塔 施工平台坍塌特别重大事故

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 22 接经济损失为 10197.2 万元。 二、事故直接原因 经调查认定，事故的直接原因是施工单位在 7 号冷却塔第 50 节筒壁混凝 土强度不足的情况下，违规拆除第 50 节模板，致使第 50 节筒壁混凝土失去 模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌，造成第 50 节及 以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平 桥附着拉索，导致平桥也整体倒塌。 经调查，在 7 号冷 却塔施工过程中，施工 单位为完成工期目标， 施工进度不断加快，导 致拆模前混凝土养护时 间减少，混凝土强度发 展不足；在气温骤降的 情况下，没有采取相应 的技术措施加快混凝土 强度发展速度；筒壁工 程施工方案存在严重缺陷，未制定针对性的拆模作业管理控制措施；对试块 送检、拆模的管理失控，在实际施工过程中，劳务作业队伍自行决定拆模。 具体事实如下： （一）工期调整情况。 按照中南电力设计院与河北亿能公司签订的施工合同，7 号冷却塔施工 工期为 2016 年 4 月 15 日到 2017 年 6 月 25 日，共 437 天。其中 7 号冷却塔 筒壁工程工期为 2016 年 10 月 1 日至 2017 年 4 月 30 日，共 212 天 2016 年 7 月 27 日，建设单位提出“烟囱及 7 号冷却塔应考虑力争年底 到顶计划”的要求，2016 年 7 月 28 日，总承包单位项目部将 7 号冷却塔施 工工期调整为 2017 年 1 月 18 日结构封顶，工期由 212 天调整为 110 天，压 缩了 102 天。7 号冷却塔工期调整后，建设单位、监理单位、总承包单位项 目部均没有对缩短后的工期进行论证、评估，也未提出相应的施工组织措施 和安全保障措施。 （二）“大干 100 天”情况。 由于设计、采购和设备制造等原因，丰城发电厂三期扩建工程实际施工 进度和合同计划相比滞后较多，建设单位、监理单位连续 5 次在监理协调会 上提出“8 月底要掀起大干 100 天现场施工高潮”等要求。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 23 （三）筒壁工程施工方案管理情况。 施工方案中计划工期为 2016 年 9 月 27 日至 2017 年 1 月 18 日，内容包 括筒壁工程施工工艺技术、强制性条文、安全技术措施、危险源辨识及环境 辨识与控制等部分。施工单位项目部未按规定将筒壁工程定义为危险性较大 的分部分项工程。 施工方案在危险源辨识及环境辨识与控制部分，对模板工程和混凝土工 程中可能发生的坍塌事故仅辨识出 1 项危险源，即“在未充分加固的模板上 作业”。施工方案编制完成后，施工单位项目部工程部进行了安全技术交底。 截至事故发生时，施工方案未进行修改。 （四）模板拆除作业管理情况。 经查，施工单位项目部从未将混凝土同条件养护试块送到总承包单位指 定的第三方试验室进行强度检测，偶尔将试块违规送到丰城鼎力建材公司搅 拌站进行强度检测。 施工单位项目部在 7 号冷却塔筒壁施工过程中，没有关于拆模作业的管 理规定，也没有任何拆模的书面控制记录，也从未在拆模前通知总承包单位 和监理单位。除施工单位项目部明确要求暂停拆模的情况外，劳务作业队伍 一直自行持续模板搭设、混凝土浇筑、钢筋绑扎、拆模等工序的循环施工。 （五）关于气温骤降的应对管理情况。 施工单位项目部在获知 2016 年 11 月 21 日至 11 月 24 日期间气温骤降的 预报信息后，施工单位项目部总工程师安排工程部通知试验室，增加早强剂 并调整混凝土配合比，以增加混凝土早期强度。但直至事故发生，该工作没 有得到落实。 三、有关责任单位存在的主要问题 （一）河北亿能公司。 安全生产管理机制不健全，未按规定设置独立安全生产管理机构，安全 管理人员数量不符合规定要求；未按规定组织召开公司安全生产委员会会议； 公司派驻的项目经理长期不在岗，安排无相应资质的人员实际负责项目施工 组织，对施工现场检查不深入，未发现施工现场拆模等关键工序管理失控和 技术管理存有漏洞等问题；现场施工管理混乱，施工过程中更换劳务作业队 伍后，未按规定履行相关手续；安全教育培训不扎实，安全技术交底不认真， 未督促整改劳务作业队伍习惯性违章、施工质量低等问题；安全技术措施存 在严重漏洞，筒壁工程施工方案存有重大缺陷；拆模等关键工序管理失控， 未按施工质量验收的规定对拆模工作进行验收，对筒壁工程混凝土同条件养 护试块强度检测管理缺失，大部分筒节混凝土未经试压即拆模。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 24 （二）魏县奉信劳务公司。 7 号冷却塔劳务单位魏县奉信劳务公司违规出借资质，以内部承包及授 权委托的形式，允许社会自然人以公司名义与河北亿能公司签订承包合同。 仅收取管理费，未对社会自然人组织的劳务作业队伍进行实际管理。未按规 定与劳务作业人员签订劳动合同。劳务作业队伍仅配备无资质的兼职安全员， 凭经验、按习惯施工，长期违章作业。 （三）丰城鼎力建材公司。 7 号冷却塔混凝土供应单位丰城鼎力建材公司在 2016 年 4 月份无工商许 可、无预拌混凝土专业承包资质、未通过环境保护等部门验收批复、尚未获 得设立批复的情况下违规向丰城发电厂三期扩建工程项目供应商品混凝土。 生产经理不具备混凝土生产的相关知识和经验，内部试验室人员配备不符合 规定要求。生产关键环节把控不严，未严格按照混凝土配合比添加外加剂， 无浇筑申请单即供应混凝土。 （四）中南电力设计院。 管理层安全生产意识薄弱，安全生产管理机制不健全，未按规定设置独 立安全生产管理机构和安全总监岗位，频繁调整安全生产工作分管负责人； 对分包施工单位缺乏有效管控，未按规定要求施工单位项目部将筒壁工程作 为危险性较大分部分项工程进行管理；项目现场管理制度流于形式，未对拆 模作业进行验收，未严格执行施工现场混凝土浇筑申请的相关审核规定；公 司及项目部部分人员未取得相应岗位资格证书，相关人员没有冷却塔施工管 理相关工作经验，不具备满足岗位需要的业务能力，对相关业务要求不了解， 对施工现场隐患整改情况不掌握。 （五）中电工程集团。 对总承包项目的安全风险重视不够，未按规定组织召开公司安全生产委 员会会议，对安全生产工作研究部署不够。未严格按规定要求组织开展安全 生产大检查，检查工作没有全覆盖，未对列为安全生产重点监控项目的丰城 发电厂三期扩建工程进行检查。对中南电力设计院安全生产管理机构及制度 不健全等问题督促整改不力。 （六）中国能源建设集团（股份）有限公司。 对总承包项目的安全风险重视不够，未按规定设置独立的安全生产管理 机构，未按规定组织召开公司安全生产委员会会议，对安全生产工作研究部 署不够。未认真组织开展安全生产大检查，对中电工程集团安全大检查工作 流于形式的问题不掌握。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 25 （七）上海斯耐迪公司。 对项目监理部监督管理不力，部分新入职人员未进行监理工作业务岗前 培训；对拆模工序等风险控制点失管失控，对施工单位制定的 7 号冷却塔施 工方案审查不严格，未纠正施工单位在拆模前不进行混凝土试块强度检测的 违规行为；现场监理工作严重失职，未按要求在浇筑混凝土时旁站，放任其 在职责范围以外标段的《见证取样委托书》上签字。 （八）国家核电技术有限公司。 作为上海斯耐迪公司的上级公司，对火电、新能源等电力建设的总承包、 制造、监理等业务安全生产工作重视不够，对上海斯耐迪公司监理业务缺乏 过程监督指导，对其安全质量工作中存在的问题督促检查不力。 （九）丰城三期发电厂。 未经论证压缩冷却塔工期；项目安全质量监督管理工作不力，对进场监 理人员资格不符合监理合同要求的问题把关不严，对施工方案审查把关不力； 项目建设组织管理混乱，工程建设指挥部成员无明确分工。 （十）江西赣能股份公司。 作为丰城三期发电厂的上级单位，未履行对丰城发电厂三期扩建工程项 目设计、质量控制、进度控制等工作的监督和协调职责，公司相关职能部门 未到现场督促协调有关工作，对未经论证压缩工期等问题失察。在工程合同 签订、开工许可检查、施工单位资质审核、重大作业项目施工等环节中对建 设项目的安全管理监督不力。 （十一）江西投资集团。 作为江西赣能股份公司的上级单位，成立的丰城发电厂三期扩建工程建 设领导小组和工程建设指挥部对工程的管理权限划分不明确。未督促江西赣 能股份公司对丰城发电厂三期扩建工程质量、进度控制进行监督协调。未制 定基本建设项目的安全监督相关制度，对江西赣能股份公司及丰城发电厂三 期扩建工程安全管理工作督促检查不力。 （十二）电力工程质量监督总站（以下简称电力质监总站）。 违规接受质量监督注册申请；违规组建丰城发电厂三期扩建工程项目站； 未依法履行质量监督职责；对项目站质量监督工作失察。 （十三）国家能源局电力安全监管司。 国家能源局电力安全监管司履行监督职责存在薄弱环节，对电力质监总 站违反规定受理丰城发电厂三期扩建工程质量监督的问题失察失管，对其使 用建设单位人员组建项目站且未督促项目站按规定履行职责的问题失察。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 26 （十四）丰城市工业和信息化委员会。 违规批复设立混凝土搅拌站，在明知丰城鼎力建材公司借用“河南二建 丰电三期项目部”名义情况下，对不符合布点条件的丰城鼎力建材公司混凝 土搅拌站出具“基本符合”的结论；监督不力，对丰城鼎力建材公司违规建设、 生产和销售预拌混凝土的行为失察、失处。 （十六）丰城市政府。 违反规定，在丰城鼎力建材公司不具备规定条件、丰城市工业和信息化 委员会未履行相应程序的情况下，违规干预、越权同意丰城市工业和信息化 委员会批复设立丰城鼎力建材公司搅拌站。 四、对有关责任人员和单位的处理意见 （一）司法机关对 31 人采取刑事强制措施。其中： 张运平，群众， 河北亿能公司法定代 表人、董事长。2016 年 12 月 9 日，因涉嫌 重大责任事故罪，被 检察机关批准逮捕。 顾玉兴，群众， 丰城鼎力建材公司法 定代表人、董事长。 2017 年 1 月 4 日，因 涉嫌生产、销售伪劣产品罪，被检察机关批准逮捕。 胡东胜，中共党员，上海斯耐迪公司丰城发电厂项目监理部总监理工程师。 2016 年 12 月 9 日，因涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。 张志祥，中共党员，国家能源局华中监管局电力安全监管处处长。2016 年 12 月 21 日，因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关批准逮捕。 涂爱平，丰城市工业和信息化委员会党委书记、主任。2017 年 5 月 18 日， 因涉嫌滥用职权罪，被检察机关批准逮捕。 （二）给予 48 人党纪政纪处分、诫勉谈话、通报、批评教育。其中： 汪建平，中国能源建设集团（股份）有限公司党委书记、董事长。未按 规定要求设置独立的安全生产管理机构，对公司和下属企业安全生产工作督 促指导不力。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、记过处分。 王中堂，国家核电技术有限公司党组成员、总经理。未认真贯彻落实国 家有关安全生产法律法规，对火电业务安全生产工作不重视；对国家核电技

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 27 术有限公司监管上海斯耐迪公司火电监理工作不力问题失察。对事故的发生 负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。 姚迪明，江西投资集团党委书记、总经理，丰城发电厂三期扩建工程项 目建设领导小组组长。不认真贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规， 对江西投资集团及江西赣能股份公司相关单位和部门不认真履职、监管项目 建设不力问题失察，在工程建设指挥部与江西赣能股份公司关系不清晰、项 目建设组织管理混乱问题等方面失职。对事故的发生负有主要领导责任，建 议给予撤销党内职务、撤职处分。 黄学农，中共党员，国家能源局电力司司长。在 2014 年 8 月至 2016 年 8 月任国家能源局电力安全监管司司长期间，对电力质监总站监督指导不力， 对其业务受理范围与国家能源局有关规定不一致、违规使用建设单位人员组 建丰城发电厂三期扩建工程质监项目站及未有效督促该项目站履职等问题失 察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。 李贻煌，江西省政府党组成员、副省长，负责工业、国有资产管理、安 全生产等方面的工作。在贯彻落实国家有关安全生产方针政策、法律法规中 领导不力，未有效指导督促相关部门和省属企业落实安全生产责任。建议进 行通报。 杨玉平，宜春市委委员、市政府党组成员、副市长，2011 年 5 月至 2016 年 8 月任丰城市委书记，其中，2016 年 4 月至 8 月，同时主持丰城市政府工作。 违规干预、越权批准设立丰城鼎力建材公司搅拌站。对事故的发生负有主要 领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。 （三）给予行政处罚的单位和人员。 1. 河北亿能公司。建议给予吊销建筑工程施工总承包一级资质、吊销安 全生产许可证处罚；建议给予 2000 万元罚款。 2. 中南电力设计院。建议责令工程总承包停业整顿一年、吊销安全生产 许可证处罚；建议给予 2000 万元罚款。 3. 上海斯耐迪公司。建议给予降低工程监理电力工程专业甲级资质处罚； 建议给予 1000 万元罚款。 4. 魏县奉信劳务公司。建议给予吊销模板脚手架专业承包资质处罚。 5. 丰城鼎力建材公司。建议给予吊销营业执照处罚。 6. 关业林，中南电力设计院党委委员、总经理，建议给予处上一年年收 入百分之八十的罚款。 7. 李峻，中南电力设计院副总工程师、工程总承包公司总经理兼江西丰 城发电厂三期扩建工程总承包项目部经理，建议给予 20 万元罚款。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 28 8. 张运平，河北亿能公司法定代表人、董事长，建议给予终身不得担任 本行业生产经营单位主要负责人处罚。 9. 王朝阳，河北亿能公司总经理，未建立、健全本单位安全生产责任制， 督促、检查本单位的安全生产工作不力，建议给予处上一年年收入百分之 八十的罚款。 10. 孟爱国，河北亿能公司江西丰城发电厂三期扩建工程 D 标段项目经理， 建议吊销一级建造师注册资格，终身不予注册；建议给予 20 万元罚款。 11. 赵有生，上海斯耐迪公司总经理，建议给予处上一年年收入百分之 八十的罚款。 五、专家建议 （一）增强安全生产红线意识，进一步强化建筑施工安全工作。各地区、 各有关部门和各建筑业企业要进一步牢固树立新发展理念，坚持安全发展， 坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，充分认识到建筑行 业的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的 首位。要按照有关法律法规和标准要求，设置安全生产管理机构，配足专职 安全管理人员，按照施工实际需要配备项目部的技术管理力量，完善企业和 施工现场作业安全管理规章制度。 （二）完善电力建设安全监管机制，落实安全监管责任。各地区、各有 关部门要督促工程建设、勘察设计、总承包、施工、监理等参建单位严格遵 守法律法规要求，严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案等手续。国 家能源局及其派出机构要加强现场监督检查，严格执法，对发现的问题和隐 患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的， 一律责令停工，并通过资信管理手段对企业进行限制。 （三）进一步健全法规制度，明确工程总承包模式中各方主体的安全职 责。各相关行业主管部门要及时研究制定与工程总承包等发包模式相匹配的 工程建设管理和安全管理制度，完善工程总承包相关的招标投标、施工许可 （开工报告）、竣工验收等制度规定，为工程总承包的安全发展创造政策环境。 要按照工程总承包企业对工程总承包项目的质量和安全全面负责，依照合同 约定对建设单位负责，分包企业按照分包合同的约定对工程总承包企业负责 的原则，进一步明确工程总承包模式下建设、总承包、分包施工等各方参建 单位在工程质量安全、进度控制等方面的职责。 （四）规范建设管理和施工现场监理，切实发挥监理管控作用。各建设 单位要认真执行工程定额工期，严禁在未经过科学评估和论证的情况下压缩 工期，要保证安全生产投入，提供法规规定和合同约定的安全生产条件，要

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 29 加强对工程总承包、监理单位履行安全生产责任情况的监督检查。各监理单 位要完善相关监理制度，强化对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程 师的考核和管理，确保和提高监理工作质量，切实发挥施工现场监理管控作用。 项目监理机构要认按规定程序和内容审查施工组织设计、专项施工方案等文 件，严格落实建筑材料检验等制度，对关键工序和关键部位严格实施旁站监理。 对监理过程中发现的质量安全隐患和问题，监理单位要及时责令施工单位整 改并复查整改情况，拒不整改的按规定向建设单位和行业主管部门报告。 （五）夯实企业安全生产基础，提高工程总承包安全管理水平。企业要 准确把握工程总承包内涵，保障安全生产投入，完善规章规程，健全制度体 系，加强全员安全教育培训，按照工程总承包企业对工程总承包项目质量和 安全全面负责的原则，扎实做好各项安全生产基础工作。要根据开展工程总 承包业务的实际需要，及时调整和完善企业组织机构、专业设置和人员结构， 形成集设计、采购和施工各阶段项目管理于一体，技术与管理密切结合，具 有工程总承包能力的组织管理体系。 （六）全面推行安全风险分级管控制度，强化施工现场隐患排查治理。 业企业要制定科学的安全风险辨识程序和方法，结合工程特点和施工工艺、 设备，全方位、全过程辨识施工工艺、设备设施、现场环境、人员行为和管 理体系等方面存在的安全风险，科学界定确定安全风险类别。要根据风险评 估的结果，从组织、制度、技术、应急等方面，对安全风险分级、分层、分类、 分专业进行有效管控，逐一落实企业、项目部、作业队伍和岗位的管控责任， 尤其要强化对存有重大危险源的施工环节和部位的重点管控，在施工期间要 专人现场带班管理。 （七）加大安全科技创新及应用力度，提升施工安全本质水平。各建筑 业企业要强化科技创新，加大科技研发和推广力度，利用现代信息化和高新 技术，改造和转型升级企业，加快推进施工机械设备的更新换代，加快先进 建造设备、智能设备、安全监控装置的研发、制造和推广应用，逐步淘汰、 限制使用落后技术、工艺和设备，提高施工现场科技化、机械化水平，减少 大量人工危险作业，从根本上减少传统登高爬下和手工作业方式带来的事故 风险。特别是建筑业中央企业等骨干企业要加强技术积累与总结，积极制定 企业标准，引领行业安全科技水平的提升。 （资料来源：《国务院江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌 特别重大事故调查报告》；根据国务院批复，事故责任人的处理业已到位）

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 30 江西丰城发电厂“11 ﹒ 24”特别重大坍塌事故， 74 条生命瞬间陨落。这起 悲剧的发生，与建设单位、 施工单位“赶工期”自有 必然联系。因为“赶工期”， 就只能在“压缩工期、突 击生产”上动脑筋、挖潜力。 殊不知，“赶工期”最后“赶” 走的就一定是建设施工的 科学性和规律性，最终也就一定给建设工程埋下安全和质量隐患。 建设单位和施工单位为何非“赶工期”不可呢？其实，原因很简单，那 就是作为建设单位希望因此节省资金，并早日投用以便早日产出；施工单位 则可以有效降低设备租赁费用、人员工资经费和其他成本开支。一句话，“赶 工期”缘于利益所驱。而在许多建设方看来，即便被查，其违规成本同“赶工期” 可能赶出的效益相比，也是小巫见大巫。我国《建设工程质量管理条例》规 定，“任意压缩合理工期的，责令改正，处 20 万元以上 50 万元以下的罚款”。 这样的违规成本，显然太低了。 正是因为受利益的驱动，一些建设单位和施工单位便把科学建设、安全 施工抛诸脑后，甚至为“赶工期”而大胆地实行所谓的“创新”之举——“边 规划、边设计、边施工”。是否可以这样说呢？大凡有着安全和质量隐患的 建设工程，程度不同都可以从“赶工期”上找到原因，或者说，其背后一定 潜藏着“赶工期”带来的 诸多问题。想起哈尔滨阳 明滩大桥坍塌事故，其主 要原因就是匆匆忙忙“赶 工期”——原计划 3 年完 成的跨河大桥，仅用了 18 个月便告竣工。这般“赶 工期”建造出来的大桥， 要不出重大安全质量事故， 这才叫怪呢！ 编者指出：

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 31 而很多时候，“赶工期”还不只是建筑工地上的事。建设工程出现“赶工期” 的情况，甚至置国务院七部委 2009 年下发的“强调严肃工期挑战，严禁不顾 客观规律随意干预工期调整”的通知精神于不顾，还有一个不可忽视的原因， 就是一些地方官员“政绩工程、形象工程”思维定势频频作祟。 在一些领导干部看来，在建工程能否早上马、快建成，一定程度上折射 的是自己的决断力、督导力和推进力，也是自己思想境界、工作作风、精神 面貌的反映，因而，才会不惜让施工单位“赶工期”。丰城电厂三期工程就 被曝曾举行“协力奋战 100 天”动员大会，这类口号我们实在是司空见惯。 许多地方不由分说鼓励甚至勒令工程项目“赶工期”，用所谓的施工效率、 形象进度来为领导脸上“贴金”。殊不知，一切以抛弃安全质量因素为前提 而采取的“赶工期”的措施和办法，哪里有丝毫的实事求是、科学严谨的领 导艺术？有哪里有扎扎实实、雷厉风行的领导作风？ 一项工程无论其建设还是施工，都有其内在的特点规律，我们只有尊重 并自觉遵循工程建设的特点规律，才能确保工程建设施工的安全和质量。如 果说，质量事故损失的是国家、集体和个人的财产的话，那么，安全事故导 致的更会是一个个鲜活生命的陨灭和受伤，这样的损失和责任，谁担得起？ 摒除“赶工期”顽症的蔓延，一方面必须运用行政的法律的手段加大查 处和严惩的力度，关键则是要“建立统一规范的工期科学评估与核定制度， 设置合理定额工期作为不可逾越的红线”，并明确碰触红线所要付出的沉重 代价，比如项目验收不予通过、禁止参加工程项目评优、降低公司资质级别， 等等。对于存在严重安全质量隐患的，则要责令作出整改，并追踪整改。另 一方面，也必须对工程背后的问题动刀，尤其是对畸形的政绩观动刀，严格 杜绝官员中的“赶工期”心态。 强调不要“赶工期”，并非不要速度和效率。我们必须明白，真正的速 度和效率是建立在安全和质量之上的。“安全质量大于天”，没有安全和质 量的保障就没有速度和效率，也只意味着低速度、零速度以至是负效率，更 意味着对国家、集体和人民的犯罪。这也是丰城发电厂“11 ﹒ 24”特别重大 坍塌事故留给我们的血的教训。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 32 江西丰城致 73 死特大事故案宣判： 28 人和 1 个被告单位获刑 2020 年 4 月 24 日，江西省宜春市中级人民法院和丰城市人民法院、奉 新县人民法院、靖安县人民法院对江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平 台坍塌特大事故所涉 9 件刑事案件进行了公开宣判，对 28 名被告人和 1 个被 告单位依法判处刑罚。 法院经审理查明： 2016 年 11 月 24 日，江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台 坍塌特大事故，造成 73 人死亡、2 人受伤，直接经济损失 10197.2 万元。 该起坍塌事故属于特别重大生产安全责任事故。建设单位江西赣能股份 有限公司丰城三期发电厂（以下简称丰电三期）在未经论证、评估的情况下， 违规大幅度压缩合同工期，提出策划并与工程总承包单位中南电力设计院有 限公司（以下简称中南电力设计院）、监理单位上海斯耐迪工程咨询有限公 司（以下简称上海斯耐迪公司）、施工单位河北亿能烟塔工程有限公司（以 下简称河北亿能公司）共同启动“大干 100 天”活动，导致工期明显缩短。 河北亿能公司项目部编制并经中南电力设计院总承包项目部、上海斯耐迪公

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 33 司项目监理部、丰电三期扩建工程建设指挥部审查同意的《7 号冷却塔筒壁 施工方案》存在严重缺陷，未制定针对性的拆模作业管理控制措施。对试块 送检、拆模的管理失控，在实际施工过程中，劳务作业队伍自行决定拆模。 事故发生时，施工人员在混凝土强度不足的情况下违规拆除模板，造成筒壁 混凝土和模板体系连续倾塌坠落，坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉 索，导致平桥也整体倒塌，造成重大人员伤亡和财产损失。 法院经审理查明，丰电三期质量监督项目站、电力工程质量监督总站（以 下简称电力质监总站）、国家能源局华中监管局和丰城市工业和信息化委员 会（以下简称丰城市工信委）等相关部门部分工作人员存在玩忽职守、滥用 职权等行为，国电丰城鼎力新型建材有限公司（以下简称丰城鼎力建材公司） 违反合同约定，擅自改变混凝土配合比，未严格按照混凝土配合比添加外加 剂，最终导致“11·24”特大事故。江西省投资集团有限公司（以下简称江 西投资集团）、江西赣能股份有限公司丰城二期发电厂（以下简称丰电二期） 及江西鸿远实业有限公司（以下简称江西鸿远实业公司）部分工作人员还存 在贪污、受贿和国有公司、 企业人员滥用职权行为。 法院根据各被告人犯罪 的事实、性质、情节、造成 的危害后果以及在共同犯罪 中的地位、作用，分别依法 作出一审判决。 江西投资集团党委委员、 工会主席、丰电三期扩建工 程建设指挥部总指挥邓勇超构成重大责任事故罪、贪污罪、受贿罪和国有公司、 企业人员滥用职权罪，予以数罪并罚，被判处有期徒刑十八年，并处罚金人 民币 220 万元。 河北亿能公司法定代表人、董事长张运平以及该公司丰电三期扩建工程

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 34 D 标段项目部执行经理吴志光、河北省魏县奉信劳务公司丰电三期扩建工程 D 标段 7 号冷却塔施工队队长白书平、中南电力设计院丰电三期扩建工程总 承包项目部总工程师王松、上海斯耐迪公司丰城发电厂项目监理部总监理工 程师胡东胜、丰电三期工程部土建专业工程师廖辉寿等 14 人构成重大责任事 故罪，分别被判处七年至二年六个月不等的有期徒刑。 丰电三期扩建工程建设指挥部成员、丰电三期质量监督项目站站长杨飞 云、电力质监总站监督处负责人白洪海、国家能源局华中监管局电力安全监 管处副处长冯卫、丰城市工信委党委书记、主任涂爱平等 9 人分别被以玩忽 职守罪或滥用职权罪判处五年至二年不等的有期徒刑。 丰城鼎力建材公司犯生产、销售伪劣产品罪，被判处罚金人民币 200 万元， 公司法定代表人、董事长顾玉兴和生产经理朱海敏分别被判处有期徒刑四年、 并处罚金人民币 60 万元和有期徒刑三年三个月、并处罚金人民币 60 万元。 丰电二期计划经营部原经理杨岳辉犯贪污罪和国有公司、企业人员滥用 职权罪，予以数罪并罚，江西鸿远实业公司计划经营部原经理桂小燕犯贪污 罪，分别被判处有期徒刑十一年、并处罚金人民币 100 万元和有期徒刑四年、 并处罚金人民币 50 万元。 法院认为，公诉机关指控被告人的犯罪事实清楚，证据确实、充分，除 个别罪名根据审理认定的犯罪事实和法律规定予以确定外，指控的其他罪名 成立。庭审中，被告人及其辩护人已经充分发表了辩护意见，对辩护人提出 的经查证属实、于法有据的辩护意见，依法予以采纳。 宣判后，各案被告人表示认罪、悔罪。 法院对因疫情防控的需要不能到法庭现场的部分被告人采取远程视频方 式宣判。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 35 一、事故发生经过 2017 年 2 月 5 日 下午，足馨堂正常营业 中，场所内共有 78 人， 其中，工作人员 30 人、 顾客 48 人。17 时 24 分 许，在一层休闲大厅休 息的一位顾客发现汗蒸 房部位冒烟起火，便立 即呼喊救火。在吧台工 作的经理熊守信听到呼 救后，使用灭火器进行扑救，见火势无法控制，便逃至店外呼喊二层人员逃 生。17 时 26 分，逃离店外的顾客许式国（第一报警人）拨通电话报警。随 后，店内顾客与员工分别从一层正门、西侧、北侧出口，以及从二层厨房和 员工休息室窗口跳楼逃生自救。其中，18 人（足馨堂员工 2 人、顾客 16 人） 因逃生不及时不幸遇难，18 人（足馨堂员工 13 人、顾客 5 人）逃生时受伤。 2017 年 2 月 5 日 17 时 20 分许，台州市天台县赤城街道春晓路 60 号春晓花园 5 幢 5-1 号天台县足馨堂足浴中心（以下简称足馨堂）发 生火灾，事故共造成 18 人死亡，18 人受伤。 足馨堂系个体工商户，其经营场所为租赁的一至二层商铺，营业 面积约 980 平方米。2014 年，足馨堂成为北京“韩蒸天下”品牌加盟店， 经重新装修后投入营业，店内有员工 34 人，分工为领班、技师、保洁工、 厨师、收银和前台招待。经查，足馨堂经 2014 年装修后投入营业以来， 没有建立专门的消防安全规章制度，也未对员工进行必要消防安全知 识技能培训和疏散逃生应急演练。 浙江省台州天台足馨堂足浴中心 “2·5”重大火灾事故

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 36 二、事故原因和性质 （一）直接原因 足馨堂 2 号汗蒸房西北角墙面的电热膜导电部分出现故障，产生局部过 热，电热膜被聚苯乙烯保温层、铝箔反射膜及木质装修材料包敷，导致散热 不良，热量积聚，温度持续升高，引燃周围可燃物蔓延成灾。 造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：汗蒸房密封良好，热 量极易积聚；2 号汗蒸房无人使用，起火后未被及时发现，当火势冲破房门 后便形成猛烈燃烧；汗蒸房内壁敷设竹帘、木龙骨等可燃材料，经长期烘烤 的各构件材料十分干燥，燃烧迅速，短时间形成轰燃。同时，汗蒸房内的电 热膜和保温材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）为高分子材料，燃烧时产生高温 有毒烟气，加之现场人员普遍缺乏逃生自救知识和技能，选择逃生路线、方 法不当，造成大量人员无法及时逃生。 （二）间接原因 1. 足馨堂安全生产主体责任不落实。以弄虚作假方式通过消防审批许可； 无视消防法律法规规定和竣工验收备案抽查整改要求，擅自将汗蒸房恢复功 能投入使用，导致经营场所存在重大火灾隐患；内部管理混乱，消防安全责 任和规章制度不落实，未明确消防安全管理人员，未按规定开展日常检查、 事故隐患排查，也未对员工进行消防安全知识培训和应急疏散演练。 2. 东方尚雅安全生产主体 责任不落实。未取得建筑装修 装饰工程专业承包资质，违法 承揽足馨堂装修工程；违规组 织无相应资质证书的劳务人员 进行施工，并使用未经有关产 品质量检验机构检验合格、存 在严重质量缺陷的电热膜，导 致汗蒸房存在重大火灾隐患。 3. 浩成尔公司安全生产主 体责任不落实。伪造检验报告， 委托国内厂家生产电热膜并冒 用 HOT-FILM 品牌，将存在 严重质量缺陷的电热膜销售给 客户用于装修施工，导致汗蒸 房存在重大火灾隐患。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 37 4. 海南泓景违反《建设工程勘察设计资质管理规定》。通过出借资质证 书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防审批 许可提供了便利。 5. 上海石化消防工程有限公司等单位违反《中华人民共和国建筑法》。 通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨 堂通过消防竣工验收备案提供了便利。 6. 天台县公安消防大队对足馨堂消防安全监管不到位。竣工验收消防备 案环节中，在足馨堂未拆除汗蒸关键设备、火灾隐患未彻底整改情况下，作 出复查验收合格的决定。在日常监管执法中，未按照有关规定对场所的使用 情况是否与消防竣工验收备案时确定的使用性质相符等重要内容进行检查， 未制止和查处足馨堂擅自启用汗蒸房对外经营的违法行为。 7. 天台县公安局对上级关于防范遏制重特大事故的部署要求贯彻落实不 够到位。对公安消防部门依法履行安全监管职责、落实消防安全风险防控和 隐患整治等工作督促不力，对天台县公安消防大队未认真履行职责的问题失 察。 8. 天台县委、县政府对辖区开展防范遏制重特大事故工作组织领导不够 到位。对有关部门依法履行安全监管职责督促检查不力；对近年来辖区内大 量涌现的汗蒸房新业态安全问题不够重视，对安全风险认识不足，没有同步 考虑和专门研究相应风险防控措施。 （三）事故性质 经调查组认定，台州天台足馨堂足浴中心“2·5”火灾是一起重大生产 安全责任事故。 三、事故相关责任单位和人员的处理 （一）追究刑事责任的 9 人。 其中：足馨堂股 东、法定代表人厉海 笑；股东、经理熊守信； 最大股东徐挺强对事 故发生负有主要责任， 涉嫌重大责任事故罪， 被依法追究刑事责任。 （二）给予党纪 或政纪处理的 6 人。 其中：给予台州

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 38 市政府副秘书长应正南（原天台县委常委、常务副县长）、温岭市委常委、 公安局长吴凌（原天台县委常委、公安局长）行政记过处分；给予天台县公 安消防大队政治教导员李华（原天台县公安消防大队大队长）行政撤职处分。 另外，给予诫勉谈话 7 人，对足馨堂处以罚款并责令关闭，依法吊销营 业执照。 四、事故主要教训 该起事故造成了重大人员伤亡和财产损失，社会负面影响严重，教训十 分深刻。主要教训有： （一）经营主体无视相关法律法规。足馨堂经营者安全意识极其淡薄， 明知设置汗蒸房不符合消防审批许可有关要求，一味追究利益，无视安全风 险，违背先前承诺重新启用汗蒸房对外经营；内部安全管理混乱，安全生产“无 人管”、“不会管”问题突出，没有明确消防安全管理人，也没有针对新进 员工多、流动性大、安全知识和技能缺乏的实际，组织开展必要的消防安全 培训和应急逃生疏散演练。事发当日，现场管理人员发现火情后，未及时报 警并组织疏散。 （二）汗蒸领域管理缺少标准规范。近年来随着足浴保健服务业迅速发展， 汗蒸在当地洗浴美容场所大量兴起。但由于当前在汗蒸房施工资质，用料材质、 铺设工艺以及审查审批要求等方面，还缺乏相应标准规定，一些商家为了追 求利润，不惜铤而走险，使用劣质材料、偷工减料、设计不到位等现象比比 皆是，安全隐患层出不穷。如东方尚雅明知施工人员不具备相应资质，仍交 由后者进行汗蒸房施工，并在装修过程中使用浩成尔公司提供的没有产品质 量保障的电热膜，这些都从源头环节造成了重大质量缺陷和安全隐患，最终 酿成事故。 （三）政府相关部门监管存在漏洞。当地消防部门没有严把安全准入门槛， 对审批中存在的问题督促整改不彻底；日常监管不到位，与街道及有关部门 沟通协调不足，致使隐患未能及时消除而演变成事故。当地政府及相关部门 对汗蒸行业安全风险认识不足，对足馨堂经营行为、经营场所租赁管理等工 作监管存在疏忽。政府部门监管环节工作的不到位成为足馨堂违法行为未能 制止和查处，事故风险难以控制的重要因素。 （四）顾客和员工消防安全意识不强。火灾发生时，顾客大多处于休闲 放松状态，反应迟缓，且各汗蒸房、足浴间都关门或放下门帘，顾客和员工 未在第一时间得到报警信息逃生。同时，由于部分人员逃生意识不强（部分 逃生人员存在重返现场寻找物品现象，更衣室内有 3 人死亡，存在贪恋财物 贻误逃生的可能）来不及逃生，还有部分人员因缺乏基本的逃生自救常识，

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 39 选择逃生路线、方法不当而遇难。 五、专家建议 为深刻吸取事故教训，建议全省各地、各部门迅速采取以下措施，坚决 消除安全隐患，防范类似事故发生，确保经济与社会健康、安全发展。 （一）严格落实企业安全生产主体责任。设有汗蒸项目的桑拿洗浴、足 浴健身等人员密集场所和消防重点单位，要严格遵守《安全生产法》、《消 防法》等国家法律法规以及《浙江省汗蒸房消防安全整治要求》等标准规定， 建立健全消防安全管理制度，明确消防安全责任人和相关管理人员职责；严 格执行建筑物室内装修设计、竣工验收、备案和开业前消防安全检查要求； 使用产品质量合格的电加热设施；保持消防设施完好有效，保持消防通道和 安全出口畅通；编制、完善灭火和应急疏散预案并加强演练；建立汗蒸房安 全操作规程，加强使用过程管控，定期进行检查、维护，及时排查和治理火 灾隐患；加强消防安全培训教育，提高员工引导人员疏散的能力。 （二）严格履行政府部门监管职责。全省各级政府和相关职能部门要按 照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，坚决把好审核监督关，依 法严肃查处每一起违法违规行为，提高企业违法成本，增强执法效果。消防 部门要严格安全准入门槛，认真落实消防设计审核、消防验收或备案抽查制度， 加强对重点单位的日常消防监督检查，对企业装修施工使用的一些新材料、 新工艺，不符合消防安全要求的，坚决不准投入使用。商务、质监、建设等 部门要结合各自职责规定和有关文件要求，加强源头管控，严格汗蒸房施工 资质门槛和汗蒸设备产品质量监督把关，加强行业规划管理、标准制定以及 商品房屋租赁管理等工作。各级政府及公安部门要加强对消防大队与基层派 出所的组织领导和统筹协调，确保消防安全工作无缝衔接。 （三）高度重视新业态的安全风险分析辨识。当前，台州市痛定思痛， 正举全市之力全面推进针对洗浴、足浴、健身、桑拿等涉及汗蒸项目人员密 集场所的“查危除患”大行动，以铁的标准、铁的手腕、铁的面孔强势排查风险、 整治隐患，以严惩措施倒逼工作落实。各地、各部门也要引以为戒、举一反三， 特别要高度关注汗蒸、民宿、快递物流等新业态快速发展过程中暴露出的风 险问题，坚持关口前移，及时辨识预判相关领域安全风险，科学评定风险等级。 同时，要加强对各类新工艺、新材料、新设备对事故作用影响的研究和论证， 严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”和“四个一律”要求，有效 应对处置各类新风险、新情况、新问题，坚决彻底治理各类隐患，确保安全 始终处于稳定受控状态。 （四）建立完善安全风险管控长效机制。全省各地要结合安全生产领域

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 40 改革创新、构建安全 风险分级管控和隐患 排查治理双重预防机 制等工作，通过实施 制度、技术、工程、 管理等措施，有效防 控各类安全风险。针 对汗蒸房等各类新业 态经营准入条件、场 所租赁、安全技术、 隐患治理、人员培训等方面存在的突出问题和薄弱环节，加快启动相关法规 标准规范的制定修订工作。建立公安消防、工商、商务、建设、安监等部门 信息互通机制，进一步完善基层安全生产网格化管理，落实房东、经营业主 等相关责任人员的管理责任。在人员密集场所应用并推广“智慧用电”等事 故防控先进适用技术，加强远程监测预警，将电气火灾等风险控制在隐患形 成之前、把隐患消灭在事故前面。 （五）加强消防安全宣传教育，提高安全防范能力。全省各级党委、政 府要充分发挥传统媒体和各类新媒体作用，有针对性地开展消防安全知识宣 传普及和火灾事故典型案例警示教育，普及火灾报警、初期火灾扑救和火场 自救逃生知识，提高社会公众消防安全意识和逃生自救能力。要督促人员密 集场所生产经营单位加强全员特别是新员工的消防安全培训和岗位应急技能 培训，定期组织开展逃生疏散演练，使员工熟知火灾风险、熟悉逃生路线， 掌握必要的电气设备工作原理和操作规程，提升员工检查消除火灾隐患和第 一时间先期处置火灾险情的应急能力。要加大舆论宣传和监督力度，发动群 众群防群治，及时举报和曝光重大隐患，督促企业切实履行社会责任和落实 安全生产主体责任。 （资料来源：《台州天台足馨堂足浴中心“2·5”重大火灾事故调查报告》； 根据浙江省政府批复，事故责任人的处理业已到位）

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 41 台州天台足馨堂足浴 中心“2·5” 重大火灾事 故教训极为深刻，企业和 相关单位确有必要认真总 结和汲取。其实单纯的火 灾并不可怕，可怕的是足 馨堂以弄虚作假方式通过 消防审批许可，无视消防 法律法规规定和竣工验收 备案抽查整改要求，擅自 将汗蒸房恢复功；可怕的是东方尚雅（装饰装修）未取得建筑装修装饰工程 专业承包资质，而违法承揽足馨堂装修工程；可怕的是浩成尔公司（电热膜 厂家）将存在严重质量缺陷的电热膜销售给客户用于装修施工，导致产生重 大火灾隐患；可怕的是海南泓景违反《建设工程勘察设计资质管理规定》， 通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨 堂通过消防审批许可提供了便利；可怕的是上海石化消防工程有限公司等单 位违反《中华人民共和国建筑法》，通过出借资质证书复印件、印章、图签 等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防竣工验收备案提供了便利， 加之天台县公安消防大队等部门对足馨堂消防安全监管不到位，最终导致了 悲剧的发生，造成重大人员的伤亡 这起事故还暴露出足馨堂安全生产主体责任不落实的问题，这也是很多 企业存在的通病。当前，企业落实主体责任存在的主要问题是： 1、安全发展理念不牢固。一些企业缺乏“企业是安全生产责任主体”的 基本认识，特别是在市场好转的情况下，主要负责人安全生产“红线”意识不强， 不能正确处理安全与生产、与效益、与发展的关系，重效益、轻安全的倾向 依然存在。 2、安全生产违法成本过低。对生产经营建设过程中严重危害安全生产的 违法行为追责力度不够。目前的刑法责任追究，只有导致一定程度事故结果的， 才能适用，而事故前的责任追究震慑力不够，导致一些企业逐利而往，违法 行为屡禁不止。 3、安全生产基础薄弱，安全风险辨识管控能力不足。一方 编者指出：

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 42 面，由于历史原因一些行业领域经过粗放式增长、低水平发展给安全生产埋 下重大隐患，工艺技术落后、管理水平低下，一些中小企业安全生产“没人管、 不会管”的现象比较普遍；另一方面，随着新经济新业态的出现、企业生产 经营规模的扩张、新旧生产经营方式的变化以及新技术、新材料、新设备、 新工艺的运用，企业对可能出现的安全风险辨识不足、安全管控不到位等问 题增多。 4、安全监督管理机制还不完善。一些地方安全生产检查多、执法少，监 管执法失之于宽、失之于软的问题依然存在。市场激励约束机制作用没有发 挥好，社会化服务体系建设、安全生产责任保险制度等对企业安全生产的推 动作用还不明显。 什么是企业主体责任？ 企业安全生产主体责任是国家有关安全生产的法律、法规要求企业在安 全生产保障方面应当执行的有关规定、应当履行的工作职责、应当具备的安 全生产条件、应当执行的行业标准、应当承担的法律责任。 企业是安全生产的责任主体，企业的主要负责人是安全生产第一责任人， 应全面负责安全生产工作，落实 ( 安全生产法》等相关法律法规赋予的安全 生产职责，主动履行安全生产贵任。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 43 第一，企业生产经营的目的是为了创造效益，那么企业在实现其生产利 润的同时责无旁贷肩负着安全责任，企业法人、产业工人在抓好产品生产管理、 效益的过程务必同时强调、实现自身安全操作。 第二，“生产”与“安全”是如影相随，看是无形却有形，也就是安全 这一关键问题其实贯穿于生产领域的全过程，两者其实是相伴而行的，而落 实这些安全管理制度、落实各项防范措施首当其冲、毫无疑问的是由企业去 完成。 第三，政府本身没有参与生产经营，从管理层面上说，主要是履行监督 管理企业安全生产的职责。因此说企业是安全生产第一责任人，是责任主体。 企业安全生产主体责任的内涵是什么？ 企业是生产经营活动的主体，是安全生产工作责任的直接承担主体。企 业安全生产主体责任，是指企业依照法律、法规规定，应当履行的安全生产 法定职责和义务。企业承担安全生产主体责任是指企业在生产经营活动全过 程中必须在以下方面履行义务，承担责任，接受未尽责的追究。 1、依法建立安全生产管理机构。 2、建立健全安全生产责任制和各项管理制度。 3、持续具备法律、法规、规章、国家标准和行业标准规定的安全生产条件。 4、确保资金投入满足安全生产条件需要。 5、依法组织从业人员参加安全生产教育和培训。 6、如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险、危害因素、防范 措施和事故应急措施，教育职工自觉承担安全生产义务。 7、为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督教 育从业人员按照规定佩戴使用。 8、对重大危险源实施有效的检测、监控。 9、预防和减少作业场所职业危害。 10、安全设施、设备（包括特种设备）符合安全管理的有关要求，按规 定定期检测检验。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 44 11、依法制定生产安 全事故应急救援预案，落 实操作岗位应急措施。 12、及时发现、治理 和消除本单位安全事故隐 患。 13、积极采取先进的 安全生产技术、设备和工 艺，提高安全生产科技保 障水平；确保所使用的工 艺装备及相关劳动工具符合安全生产要求。 14、保证新建、改建、扩建工程项目（以下简称建设项目）依法实施安 全设施“三同时”。 15、统一协调管理承包、承租单位安全生产工作。 16、依法参加工伤社会保险，为从业人员缴纳保险费。 17、按要求上报生产安全事故，做好事故抢险救援，妥善处理对事故伤 亡人员依法赔偿等事故善后工作。 18、法律、法规规定的其他安全生产责任。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 45 一、基本情况 起火建筑位于南昌 市红谷滩新区红谷中大 道 348 号，建筑名称为： 海航白金花园 5 号楼， 系“海航白金花园”小 区建筑之一。海航白金 花园 5 号楼占地 2887 平 方米，于 2006 年 5 月开 工建设，2008 年 8 月整 体竣工验收备案。各楼 层主要功能为： 1 层：唱天下会所、南昌白金汇海航酒店大堂、公寓大堂及经营商户； 2 层：唱天下会所； 3 层：办公用房，共有 17 家单位办公室； 4 层：办公用房，共有 18 家单位办公室，另有南昌白金汇海航酒店海韵 厅会议室； F 层：设备层，南昌白金汇海航酒店在此楼设有办公室、员工餐厅等。 A 塔楼：5 － 12 层为南昌白金汇海航酒店经营区，13 － 24 层为公寓； B 塔楼：5 － 16 层为公寓。 大楼安装有消防给水管路、机械排烟系统及消防应急照明、疏散指示标志、 2017 年 2 月 25 日，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所（以 下简称“唱天下会所”）发生一起重大火灾事故，造成 10 人死亡、13 人受伤。经调查认定，南昌市“2.25”重大火灾事故是一起生产安全 责任事故。 江西省南昌市唱天下量贩式休闲会所 “2·25”重大火灾事故

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 46 灭火器等消防设施。大楼消防控制室设在地下一层，消防维保单位为南昌文 英消防安装工程有限公司。火灾发生前，大楼消防控制主机机械排烟系统处 于“自动禁止”状态，机械排烟系统手动操作盘设置在“手动禁止”状态。 唱天下会所（起火单位）系个体工商户，为丁辉辉等十余名自然人共同 出资创办经营，其经营场所为租赁的 1、2 层商铺，营业面积约 3635 平方米， 房屋所有权人为江西省金兰德投资有限公司。 经查，唱天下会所于 2010 年 8 月开始首次装修施工，同年 12 月装修完毕， 首次装修施工未申办施工许可证。2016 年 12 月，唱天下会所决定加盟使用 “唯尚（V － SONG）”品牌并进行改建装修。2017 年 1 月 5 日，唱天下会 所股东丁伙芝与江西聚合文化发展有限公司股东杜波分别签订了装修合同，2 月 15 日，唱天下会所确定将改建装修工程中的拆除工程由刘毛毛、廖会荣以 15 万元价格承包，并签订“KTV 拆除协议”，约定将唱天下会所拆除至原始 框架结构。 刘毛毛、廖会荣在承接拆除工程后，将墙体、天花板拆除及垃圾清运工 程以 12.7 万元的价格分包给万爱国，另将唱天下会所内电线、金属装饰件等 废品以 2.2 万元的价格出售给李云中。之后，万爱国又将墙体、天花板拆除 工程以 8.7 万元的价格分包给张福生。 2017 年 2 月 17 日，唱天下会所自行停业，开始拆除音响、灯光、点歌 系统等专用设备，并安排工作人员将会所内食杂超市使用的冰箱、冰柜、货架、 置物篮等物品堆放至 2 层北侧两个楼梯间前室内。2 月 19 日，会所内音响等 专用设备拆除完毕。 2 月 20 日，拆除工程施工人员正式进场施工，张福生负责召集民工将唱 天下会所的墙体、吊顶拆除，施工过程中，施工人员将拆除的墙体砌块散乱 地堆放在包厢和走道地面，并将包厢内搬出的沙发以及拆除的废料直接从 2 层平台抛堆至 1 层大堂；李云中与 4 名平日一起收购废品的人员负责拆卸和 回收金属装饰物、电线等废品。 二、事故发生情况 2 月 25 日 7 时 12 分起，张福生与其组织的 19 名施工人员及 2 名由李云 中叫来的废品收购人员陆续进入唱天下会所 2 层开始施工。 7 时 47 分许，李云中驾驶面包车（高贵、彭永兵同车）携带 3 个氧气瓶、 1 个液化石油气罐、1 把气割枪和 1 只手持式电动切割机到达唱天下会所。李 云中等 3 人在附近吃过早饭后，于 8 时许进入唱天下会所，其中李云中安装 好氧焊切割设备及手持式电动切割机，开始切割和拆卸会所大堂北部弧形楼 梯两侧的金属扶手。至 8 时 18 分许，当李云中在会所大堂北部弧形楼梯中部

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 47 切割南侧金属扶手时，其助手高贵发现位于切割点正下方堆积的废弃沙发着 火。 发现火情后，高贵大声呼救并将着火点周围的沙发移开；李云中立即停 止切割，四处寻找灭火器材；正在弧形楼梯上准备去 2 层查看施工进度的万 爱国听到叫喊，立即返回 1 层，与高贵一起搬移沙发，大约移开四五张沙发后， 发现火势变大，万爱国便离开火场；高贵在试图寻找消火栓未果后，与李云 中一同将气割工具搬出火场，丢弃在唱天下会所大门外侧地面，并将带来的 氧气瓶、液化石油气罐、手持式电动切割机搬运至李云中开来的面包车内。 8 时 21 分许，南昌白金汇海航酒店保安部经理发现火情，立即叫酒店保 安取来 2 只灭火器进行灭火，高贵随后也从酒店取来 1 只灭火器进行灭火； 李云中与酒店保安一起从 A 座公寓大堂内的消火栓及消防卷盘接出水管拉至 唱天下会所进行灭火，但火势已控制不住，均放弃扑救。8 时 22 分许，路过 的群众发现火情后立即拨打 119 报警。 事故共造成 10 人遇难、13 人受伤（其中 1 人重伤）。事故过火面积约 1500 平方米。依据标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为 2778 万元。 三、事故直接原因 经现场勘验取证、证人指证、调查询问及公安机关、相关司法鉴定机构 出具的鉴定、调查报告等，排除了放火、电气、吸烟、周边环境等因素引起 火灾的可能，认定此次火灾事故的直接原因为：唱天下会所改建装修施工人 员使用气割枪在施工现场违法进行金属切割作业，切割产生的高温金属熔渣 溅落在工作平台下方，引燃废弃沙发造成火灾。 造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：施工现场堆放有大量 废弃沙发且动火切割作业未采取任何消防安全措施，火势迅速蔓延并产生大 量高热有毒有害烟气，在消防设施被停用、疏散通道被堵塞、消防设施管理 维护不善等多种不利因素下，造成了重大人员伤亡。 四、有关责任单位和个人存在的主要问题 1、唱天下量贩式休闲会所：未经批准非法组织改建装修施工；违规肢解、 发包改建装修工程；违法拆除、停用消防设施并堵塞疏散通道；未认真履行 场所内安全管理和消防安全管理责任。 2、工程施工承包方：无资质承揽工程并违规层层分包；施工人员违法动 火作业；施工现场组织混乱、野蛮作业，安全管理缺失。 3、南昌白金汇海航酒店有限公司：未认真履行消防设施管理、巡查职责； 未按期进行消防设施检测、测试；未按要求严格消防控制室管理；聘请无资 质消防技术服务机构负责酒店消防维保服务。

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 48 4、江西三星气龙消防安全有限公司：未依法依规正确履行消防技术服务 机构职责，指派无相应从业资格人员从事消防技术服务；违法拆除、关闭消 防设施。 5、南昌文英消防安装工程公司：未取得相应资质，擅自从事消防技术服 务活动，为南昌白金汇海航酒店有限公司提供消防技术服务中，未能发现并 提出防排烟系统在火灾发生时不能有效启动的问题。 6、江西省金兰德投资有限公司；未依法依规履行产权方安全管理责任， 未与唱天下会所签订安全生产管理协议，发现唱天下会所在进行改建装修施 工的情况下，未督促、提醒其依法办理施工报批手续，也未报请有关部门进 行查处。对产权房屋安全管理缺失。 7、南昌市文化广电新闻出版局：对娱乐场所设立审批把关不严，违规批 准唱天下会所设立申请。 8、红谷滩新区文化事业发展局：落实行业安全监管责任不到位，没有认 真贯彻落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全” 的要求，未及时发现唱天下会所违法违规改建装修的行为。 9、南昌市红谷滩新区公安消防大队：对辖区内消防安全重点单位遵守消 防法律、法规情况监督检查不力，对唱天下会所停业组织施工、违法拆除并 关闭消防设施的行为失察，消防安全整治不细致、不彻底；对辖区内重大火 灾事故防范不力。 10、南昌市公安消防支队：对红谷滩新区公安消防大队指导监督不力， 消防安全重点单位日常监督检查不到位、消防安全整治不彻底的情况失察。 11、南昌市城乡建设委员会：未正确履行职责，未认真组织本部门、本 系统开展有针对性的执法监督检查。在全省全面开展安全生产大排查、大整 治期间，对建筑施工领域安全整治不彻底。 12、红谷滩新区沙井街道办事处：落实安全生产及消防安全属地管理职 责不到位，组织开展辖区内安全整治不彻底，对唱天下会所违法违规组织改 建装修施工行为失察。 五、事故责任的处理 司法机关对 23 人采取刑事强制措施。其中： 唱天下量贩式休闲会所经营负责人丁辉辉因涉嫌重大责任事故罪，被追 究刑事责任。 唱天下量贩式休闲会所丁伙芝等 8 名股东因涉嫌重大责任事故罪，被追 究刑事责任。 唱天下量贩式休闲会所改建装修拆除工程承包者刘毛毛等 4 人因涉嫌重

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 49 大责任事故罪，被追究刑事责任。 给予党纪政纪处分人员 16 人。其中： 邬国平：南昌市文化广电新闻出版局行政审批服务处处长，未按规定履 行职责，违规收受财物，对选址不符合开办条件的唱天下会所行政许可项目 予以审批，负直接责任，给予行政撤职处分。 赵军：在担任南昌市文化新闻出版局原分管行政审批工作的副局长期 间，把关不严，对选址不符合开办条件的唱天下会所申报行政许可项目予 以审批。负领导责任，给予行政警告处分。 陶斐：南昌市红谷滩新区公安消防大队防火参谋。未及时发现并依法查 处唱天下会所和南昌白金汇海航酒店存在的消防安全隐患和违法行为，对事 故的发生负直接监管责任，给予行政记大过处分。 池建林：南昌市城乡建设委员会副主任。对南昌市建设稽查执法办公室 开展日常稽查执法工作监督指导不力。对事故发生负监管领导责任，建议给 予行政警告处分。 六、事故整改防范措施 （一）坚守安全红线，全面加强安全生产责任体系建设 要坚决守住安全红线，把安全生产工作摆在更加突出的位置，进一步加 强领导、落实责任、明确要求，要健全并落实“党政同责、一岗双责、齐抓 共管、失职追责”安全生产责任制，坚持“管行业必须管安全、管业务必须 管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求。 （二）完善监管机制，全面围堵安全生产非法违法行为 有关部门要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步完善部门间协同执法 制度，建立职责清晰、权责对等、协同有力的监管执法机制，坚决杜绝监管 盲区和死角；要进一步加大对非法违法生产经营建设行为尤其是隐蔽性工程 施工项目的打击力度，加强跟踪督办；要落实打非治违工作责任，工作不力的， 依法依规严肃追究责任。 （三）深入排查整治，全面落实特殊作业安全监控措施 有关部门要深入分析本地区、本行业、本单位动火等特殊作业安全管理 存在的问题和薄弱环节，深入开展专项检查和专项治理。检查和治理对象不 仅限于企业，还应包括各类机关、团体和事业单位及各类建设工程和城市运 行管理的各个环节，切实做到“全覆盖”。 （四）严格监督管理，全面落实单位消防安全主体责任 各级人民政府应当按照属地管理的原则，加强对消防安全管理工作的组 织领导；各行业主管部门和公安机关消防机构要在各自职责范围内依法严格

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生产安全事故案例选编SHENGCHAN ANQUAN SHIGU ANLI XUANBIAN 50 履行消防安全重点单位的行业准入、消防条件审查等职责，加强对消防重点 单位经营活动和消防设施管理的日常监督检查，严厉打击和查处未批先建、 边审边建、无证经营等违法违规行为 （五）强化消防宣传，全面提升社会公众防范自救能力 有关部门要深刻汲事故教训，进一步加强消防安全宣传教育力度。要督 促社会单位建立健全消防宣传培训制度，健全管理机构，明确消防安全责任， 定期开展消防安全宣传和技能培训，对新入职人员全面深入开展岗前消防安 全教育，强化对单位消防管理人员和操作人员的技能培训，使之在关键时刻 切实发挥专业技术作用。 近年来，电气焊动火作业引发事故屡屡发生，危害严重，教训深刻。自 2015 年以来已有 30 多起较大事故是由电气焊动火作业引发。这些事故暴露 出部分企业存在安全生产责任不落实，安全意识、法律意识淡薄，安全管理 混乱等问题，具体表现为： 一是违反安全规程，违 规指挥。2013 年吉林老金厂 金矿股份有限公司“1.14” 重大火灾事故中，企业违反 《金属非金属矿山安全规程》 （GB16423—2006）“ 在井 下进行动火作业，应制定经 主管矿长批准的防火措施” 的规定，在没有制定经主管 矿长批准的防火措施的情况下，组织人员在井下进行焊割安装钢支护作业， 掉落的金属熔化物造成井筒衬木阴燃，导致发生重大火灾事故，造成 10 人死 亡、29 人受伤，直接经济损失 929 万元。 二是不落实动火制度，不采取防护措施，违章作业。2015 年 7 月 5 日， 呼伦贝尔北方药业有限公司在冷凝水罐顶焊接作业时，未严格履行公司《动 火作业安全管理规定》，没有停车也未进行采样分析，在没有落实与动火设 备相连接的所有管线应拆除或加盲板等安全措施的情况下开始动火作业，导 致冷凝水罐内甲苯、丁醇等混合气体发生爆炸，造成 3 人死亡，直接经济损 编者指出：

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