管道护理管理指引

管道护理管理指引手册

重症医学科（制）

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管道护理管理指引

目 录

第一章 管道护理安全管理制度 ...................................... 4

一、管道风险程度及评估分类

二、管道标识管理

三、管道护理原则 ................................................4

四、预防管道滑脱管理制度 ........................................5

五、管道滑脱报告处理制度 ........................................5

第二章 常见管道护理管理指引 ...................................... 7

第一节 胃管护理管理指引.........................................7

一、胃管非计划性拔管预防和护理...............................7

二、胃管固定操作流程指引.................................... 8

三、胃管脱出处理流程........................................11

第二节 气管插管导管护理管理指引 ...............................12

一、气管插管导管非计划性拔管预防和护理......................12

二、气管插管固定操作流程指引................................12

三、气管插管脱管处理流程....................................14

第三节 气管切开套管护理管理指引 ...............................15

一、气管切开套管非计划性拔管预防和护理......................15

二、气管切开套管固定操作流程指引............................15

三、气管切开套管脱管处理流程................................17

第四节 CVC导管护理管理指引....................................18

一、CVC导管非计划性拔管预防和护理 ..........................18

二、CVC导管固定操作流程指引 ................................18

三、CVC导管脱管处理流程 ....................................21

第五节 PICC导管护理管理指引...................................22

一、PICC导管非计划性拔管预防和护理 .........................22

二、PICC导管固定操作流程指引 ...............................22

三、PICC导管脱管处理流程 ...................................26

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管道护理管理指引

第六节 尿管护理管理指引 .......................................27

一、尿管非计划性拔管预防和护理..............................27

二、导尿管固定操作流程指引..................................27

三、导尿管脱管处理流程......................................30

第七节 脑室引流管护理管理指引 .................................31

一、脑室引流管非计划性拔管预防和护理........................31

二、脑室引流管固定操作流程指引..............................31

三、脑室引流管脱出处理流程..................................34

第八节 胸腔闭式引流管护理管理指引 .............................35

一、胸腔闭式引流管非计划性拔管预防和护理....................35

二、胸腔闭式引流管固定操作流程指引..........................35

三、胸腔闭式引流管脱管处理流程..............................39

第九节 腹腔引流管护理管理指引 .................................40

一、腹腔引流管非计划性拔管预防和护理........................40

二、腹腔引流管固定操作流程指引..............................40

三、腹腔引流管脱管处理流程..................................42

第十节 血液透析管护理管理指引 .................................43

一、血液透析管非计划性拔管预防和护理 .......................43

二、血液透析管固定操作流程指引 .............................43

三、血液透析导管脱管处理流程 ...............................46

第三章 管道安全相关护理评估及指引 ............................... 47

第一节 非计划性拔管风险评估护理单 .............................47

第二节 意识评估与镇静评分 .....................................47

第三节 身体约束护理管理指引 ...................................52

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第一章 管道护理安全管理制度

一、管道风险程度及评估分类

类型 导管分类 评估频率

风险系数高，拔管后可能危及生命，需要立即处理且处理时创伤较大的一类管道

包括：口/鼻腔气管插管、气管切开套管、胸腔引流管、腰大池引流管、透析

管、路胸骨后心包/纵膈引流管、动脉留置管路、动脉测压管、漂浮导管、主动

脉球囊反搏导管、脑室引流管、颅内血肿腔/瘤腔引流管、吻合口以下的胃管/胰

管、前列腺及尿道术后的导尿管

高危

导管

至少每4小

时评估一次

风险系数较高，拔管后不至于危及生命安全，但有可能发生严重并发症，需立即处理的

中危 一类管道 至少每班评

导管 包括：PICC、CVC、鼻肠管/空肠营养管、造瘘管、腹腔引流管、T型管、三腔二 估一次

囊管、鼻胆管、骨髓腔冲洗引流管、感染伤口冲洗引流管、双套管、肾盂造口管

低危 风险系数较低，需要处理的一般性管道，不至于危及生命或引起并发症

导管

至少每天评

包括：导尿管、鼻胃管、普通吸氧管、外周静脉导管 估一次

二、管道标识管理

目的：让护士快速识别不同管道的风险程度，及时提供高效、安全的护理

措施。

（一）标识颜色

颜色 分类 颜色 分类

高危导管标识、防跌倒、过敏、一级、特级、高

危药品、防外渗、外用 红色 黑色 毒麻药物

黄色 中危导管标识、防压、近效期、空气隔离

绿色 低危导管标识、精神药品

蓝色 MDR、二级、接触隔离

粉色 飞沫隔离

备注：高中低危导管颜色标识目前国家规范没有明确规定，如各医院地方护理质控中心有明确规范文

件下发的按地方要求执行，没有的按集团下发的要求执行。

（二）使用原则

1.由责任护士写明引流导管名称及置管日期，名称朝上，部分管道需明确

注明置（插）管长度。

2.管道标识使用范围 ：

（1）存在安全隐患需要高度警惕管道(例如:气管插管、胸腹腔引流管等)。

（2）同部位，不同部位容易混淆的有两种或两种以上管道。

（3）需定期更换的管道（如胃管、尿管、鼻肠管等）。

（4）深静脉标识（PICC/CVC）应注明内置与外露，如外院带入不知内置深

度可画“/”。

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3.标签外面需要用透明胶带保护、边缘剪裁整齐，作用是防止字迹模糊、

防水。黏贴时要完美对折、塑形、美观不易脱落。如管道有油迹或潮湿需擦干

后黏贴，增加牢固性。

（三）使用方法

1.静脉输液管道：输液泵特殊用药在泵道注射器上及延长管始末端均使用

标识。

2.深静脉置管标识：将长方形标签对折，粘贴于深静脉置管的连接肝素帽

（或正压接头）的接头上端处。

3.各种引流管置管标识：将长方形标签对折贴于引流管与引流袋（瓶）接

口上方 5cm 处引流管上。

4.气管导管：将长方形标签对折，贴于气囊压力线后 4-5㎝。

5.鼻肠管标识：将长方形标签对折，贴于离鼻肠管尾端约10㎝处。

6.胃管标识：将长方形标签对折，贴于离胃管尾端约10㎝处。

7.尿管标识：将长方形标签对折，贴于气囊端口处。

8.肠内营养：肠内营养标识空白处或袋上贴鼻饲标识，肠内营养输注管路

贴墨菲式滴管上方。

9.膀胱冲洗：冲洗液瓶身贴膀冲标识，墨菲式滴管上方贴膀胱冲洗标签。

10.气道湿化标识：微泵持续湿化，将长方形标签对折，贴于延长管始端及

注射器上。

11.吸痰用生理盐水标识：于袋（瓶）上、治疗碗上贴“吸痰用”。

12.呼吸机专用的灭菌注射用水，瓶身上贴“湿化”标识。

13.其他特殊标识病区可自行制作。

（四）特殊静脉用药标识

1.特殊静脉用药标识：若为静脉滴注，需有红色“防外渗”、“高危药

品”、“限速”三种标识，统一贴在大输液袋贴药物标签的空白处（如输液卡

打印出来已有高危标识可不用再贴）；若为静脉推注泵使用，则使用长方形标

签，粘贴在延长管始末端及注射器上。

2.专科特殊静脉用药标识：病区可自行制作其他特殊用药标识，注意外观

不要造成冲突和混淆。

3.特殊静脉用药标识的使用：由执行护士黏贴特殊静脉用药标识。

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（五）标识示例

风险

等级 标识名称

气切套管

标识图片 标识要求 图片示范

将 长 方 形 标 签 对

折，贴于气囊压力

8*1.5CM 线后4-5㎝

8*1.5CM

高

危

将 长 方 形 标 签 对

折，贴于气囊压力

线后4-5㎝

气管插管

将长方形标签对折

贴于引流管与引流

袋（瓶）接口上方

5cm 处引流管上。

胸腔引流管

8*1.5CM

8*1.5CM

将 长 方 形 标 签 对

折，贴于距离尾端

约10cm处。

鼻肠管

中

危

将 长 方 形 标 签 对

折，粘贴于PICC置

管 的 连 接 肝 素 帽

（或正压接头）的

接头上端处。

PICC 8*1.5CM

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将 长 方 形 标 签 对

折，粘贴于CVC的连

接肝素帽（或正压

接头）的接头上端

处。

CVC 8*1.5CM

将长方形标签对折

贴于引流管与引流

袋（瓶）接口上方

5cm 处引流管上。

腹腔引流管 8*1.5CM

将 长 方 形 标 签 对

折，贴于造瘘管接

口内5㎝处。

造瘘管

导尿管

胃管

8*1.5CM

8*1.5CM

8*1.5CM

将 长 方 形 标 签 对

折，贴于气囊端口

处

低

危

将 长 方 形 标 签 对

折，贴于距离胃管

尾端约10㎝处

泵道注射器上及延

长管始末端均使用

标识

微泵气道湿

化标签 8*1.5CM

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泵道注射器上、延

长管始末端均使用

长方形标识

微量泵特殊

用药 8*1.5CM

肠内营养袋

标识

将鼻饲标签贴于营

养液标签空白处或

其 营养袋上

3*5CM

肠内营养管

路标识

将鼻饲专用长方形

标签对折贴于墨菲

式滴管上方

他

上图为厂家赠送标签如没有自行采购

将开启时间填写完

整 贴 于 瓶 身 空 白

处。

呼吸机湿化

水标识

3*5CM

3*5CM

膀胱冲洗

标识 贴于膀冲帖空白处

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膀胱冲洗管

标识

贴于墨菲式滴管上

8*1.5CM 方

贴于需要外用或外

敷的药品上 外用药标签

3*5CM

吸痰用生理

盐水标识 贴于袋（瓶）上

3*5CM

吸痰用一次

性治疗碗标

识

贴于一次性敷料碗

上

3*5CM

贴在大输液袋药物

标签的空白处（如

输液卡打印出来已

有高危标识可不用

再贴）

特

殊

静

脉

用

药

高危药品

标识

1.5*1.5CM

输液卡打印出来已

有【危】字不用再

贴标识

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防外渗药物

标识

贴 于 输 液 贴 空 白

处。

1.5*1.5CM

备

用

药

科室备用的

高危药品

标识

贴于安剖瓶上端并

黏贴住不掉落

20*20mm

8*1.5CM

贴于无菌盘右上角 无菌盘或开

启的溶媒标

签

或贴在开启的溶媒

瓶身

贴于有多重耐药菌

患者的手腕带空白

处

多重耐药菌

标识

1.5*1.5CM

其 贴于患者手腕带空

白处 防跌倒标识

1.5*1.5CM

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贴于患者手腕带空

白处 防压疮标识

1.5*1.5CM

药物过敏患者贴于

手腕带空白处 过敏标识 暂无图片

1.5*1.5CM

贴于多重耐药菌病

人专用的医疗垃圾

桶上或贴于存放多

耐患者产生的废弃

物医疗垃圾袋上。

他 多重耐药菌

标识 8*6CM

看似 贴于药品瓶身上

2*1.5CM

2*1.5CM

听似 贴于药品瓶身上

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药

品

标

签

多规 贴于药品瓶身上

贴于药品瓶身上

贴于药品瓶身上

暂无图片提供

暂无图片提供

暂无图片提供

2*1.5CM

兴奋剂

易混淆

2*1.5CM

2*1.5CM

贴于近效期3个月药 近效期 品或物品上

2*1.5CM

三、管道护理原则

1、遵循无菌技术原则，标准预防原则。

2、告知患者及家属放置引流管的目的、放置位置、需停留的时间、引流期

间的注意事项及自我观察技巧等，取得患者的配合。

3、选择合适的引流管、引流袋(瓶)及其辅助装置。

4、保持引流管连接、固定、放置和标识正确。

连接：根据引流要求连接相应的引流袋(瓶)，注意连接口连接紧密，避免

脱出。

固定：根据留置管道种类，选择合适的固定方法，顺应各引流管停留的方

向进行固定，防止引流管打折、受压、扭曲、牵拉疼痛、压力性损伤、脱落或

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意外拔管。保持管道通畅，班班交接。

放置：放置于安全位置，并保持合适高度。提供足够长的管道以便于翻身

和活动。患者床上翻身活动时要避免对管道的牵拉。必要时给予保护性约束。

标识：做好各管道标识，须注明管道名称和置管时间，根据管道种类标识

外露刻度或置入刻度。

5、确保管道和相关设备功能正常。留置引流时，保持整个引流系统的密闭

性，防止引流管偏离、扭曲、阻塞、脱落或意外拔管。监测引流管通畅情况，

及时处理引流不畅情况。负压引流者，要保持适宜的负压。根据病情及引流管、

引流装置的性质，定期更换引流管或引流装置。

6、保持持续引流，判断引流效果。定期观察引流液的颜色、黏稠度、性状

和量的变化。

7、体位和活动护理。按引流管的放置目的和位置给予不同体位。在患者转

运、步行、坐下、站立时，协助固定管道和引流装置。病情许可时，钳夹管路

便于活动。患者离床活动，引流袋(瓶)应低于引流管插入部位的20～30cm。

8、做好局部皮肤护理。注意插入管道处皮肤有无红、肿、破溃等情况，观

察切口敷料渗血、渗液情况。

9、监测记录生命体征，及时发现及积极预防处理与引流管相关的并发症。

(1)导管相关性感染：防止引流液发生逆流，定期在无菌操作下更换引流装

置，严防感染。

引流管阻塞、脱落或意外拔管或引流不畅：引流管不可受压、扭曲、折叠，

定期以离心方向挤捏，若有阻塞可用注射器回抽，但禁止擅自冲洗。

出血：若腹腔内出血，引流液会变成鲜红色，每小时的引流量超过200 mL。

出血患者应密切观察生命体征的变化并同时注意观察是否有出血性休克的征兆。

吻合口漏：若引流液伴有粪臭味，应怀疑吻合口漏；同时应注意观察患者

是否有发热、腹痛、腹胀等症状；若引流液为乳白色，应怀疑乳糜漏。

水电解质、酸碱平衡紊乱：准确记录出入量，观察患者的神志、皮肤黏膜、

尿量等。

10、为需要长期使用管道和引流装置的患者提供情感支持，提供出院后延

续护理服务。

11、掌握拔管指征和拔管时机。

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12、做好拔管后护理。拔管后要严密观察病情变化，并做好引流管口周围

皮肤及伤口等的护理。

13、做好记录。及时准确反映病情、治疗过程和治疗成效。

14、定期组织护理人员进行管道护理质量分析、培训、考核。

四、预防管道滑脱管理制度

1、各类导管标示醒目，有效固定，导管长度适宜，并做好交接班。

2、落实导管滑脱风险评估，对于意识不清、躁动不安、老年或小儿患者应

特别注意导管保护，提供安全有效的防范措施，必要时实施保护性约束，预防

非计划拔管发生。

3、根据病人的情况选择合适的约束用具，约束松紧适宜，无系在床栏上，

防止放下床栏时损伤患者和约束无效，约束后肢体不能触及管路（距离

≥20cm）。并做好巡视及记录。

4、对患者及家属进行宣教，告知导管滑脱风险及防范措施：患者及家属明

确引流管的位置，不可抓挠伤口，避免误碰误拔；避免牵拉、打折、扭曲、受

压；如有异常要及时通知医护人员。

5、协助患者正确卧位及床上活动方式，并告知重要意义。患者带管下床活

动时，将引流管固定在适当位置。

6、转运或移动患者前需检查导管固定稳妥、无牵拉方可进行。

7、责任护士要掌握患者意识状态及患者对导管耐受程度，必要时报告医生

予镇静药处理，并及时进行镇静评估。

8、加强巡视，随时了解患者情况，做好动态记录。

9、护士要熟练掌握导管滑脱的应急预案，当发生导管滑脱时，立即按照应

急预案处理。

五、管道滑脱报告处理制度

1、做好预防管道滑脱的措施，妥善固定，加强巡视，注重患者及家属的健

康宣教。

2、管道意外滑脱后，护士立即赶到现场按照各种管道的要求紧急处理，报

告医生，协助医生做进一步处理。密切观察患者病情。

3、护士在护理记录单上详细记录患者管道滑脱情况，包括发生时间、原因、

伤情及病情评估，处理经过及结果等。对严重损伤患者，需严密观察，积极治

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疗，同时做好患者和家属的安抚工作。

4、报告护士长、科主任，造成患者严重伤害或有特殊情况的，应立即上报

护理部。并按要求在规定时限内如实上报不良事件。如果发现有不报、隐报的，

按医院规定进行处罚。

5、护士长须组织本科室护理人员分析讨论，查找原因，采取有效措施防止

类似事件发生。并对管道滑脱患者再次进行风险评估，必要时组织护理查房或

邀请护理会诊。

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第二章 常见管道护理管理指引

第一节 胃管护理管理指引

一、胃管非计划性拔管预防和护理

妥善固定：胃管必须按照管道固定规范要求妥善固定，每班检查胃管固定

及引流情况，避免牵拉、扭曲、受压，胶布松脱时及时处理。告知患者及家属

如胶布有松脱及时报告医护人员。

加强宣教：向患者：特别是小儿（能沟通的患儿）、老年患者、家属或陪

护告知留置管的意义和重要性，指导并落实有效的保护管道的方法，如：手腕

约束、球拍约束、约束衣约束等。用衣物、中单或毛巾等覆盖保护管道，避免

患者手部直接接触管道。

加强看护和巡视：必要时指导家属轮流陪护，避免劳累而疏于照护。责任

护士落实巡视，做好重点交班及提示。

对症处理：留置胃管者常规每日进行口腔护理 2 次，保持口腔清洁。局部

皮肤瘙痒者，及时查明原因，必要时更换黏贴处胶布或使用缓解瘙痒的药物；

烦躁患者及时做好约束，镇静等。

严格遵守操作规程，动作轻柔、稳妥。进行各项操作后均应查看患者管道

固定情况。

每天评估管道留置的必要性，一旦达到拔管指征，与医生沟通尽早给予拔

除。

二、胃管固定操作流程指引

【护理目标】

胃管固定通畅，美观，规范。

患者感觉舒适，口腔清洁无异味，局部皮肤无红肿、破损，粘膜无损伤。

无意外脱管事件发生。

【操作前准备】

确认患者身份：通过两种以上方法进行身份识别。

评估病人病情、意识、生命体征及合作程度、活动能力。

评估胃管留置的目的、时间和引流效果及引流液的量、颜色及性状等，如

有异常时通知医生沟通处理。

向患者或家属说明目的，评估患者对病情的掌握程度和对胃管的认知程度。

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(4)环境准备及患者准备

用物准备：3M 弹性柔棉宽胶带、75%酒精、无菌棉签，剪刀。

【操作步骤】

1.七步洗手法洗手、戴口罩、摆放体位(平卧位)。

2.临床常用的 3 种固定方法：

方法 1：工字型固定方法

材料：3M 弹性柔棉宽胶带， 5cm*6 cm 大小。

裁剪示意图如上：

固定方法：按常规置入鼻胃管后，清洁鼻部皮肤，将胶带剪成“工字”型，

将离型纸撕开，去除一侧离型纸，“工字”型胶布上部贴于鼻部，“工字”型

胶布下部螺旋黏贴胃管，鼻胃管延长部分采用高举平台法固定于脸颊。

方法 2：人字型固定方法

材料：3M 弹性柔棉宽胶带，分别是8cm*3cm和8cm*2cm固定模型图及实际案

例图如右图：

固定方法：

第1步 将胶带剪成“人”字型，将离型

纸①从中间撕开

第2步 去除未剪开部离型纸，将未分离

的部分无张力黏贴于鼻梁部，并充分按压。

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第3步 撕除①的下端一条离型纸，在鼻翼处做塑型，避免胃管卡压鼻翼，

将末端反折，对胃管进行绕管固定。另一条反方向进行相同操作。

第4步 延长管可用胶带②如图在面部进行高举平台法固定。

方法 3： 门字型固定方法

材料：3M 弹性柔棉宽胶带，5cm*6cm大小。裁剪示意图如下：

固定方法及模型效果图：

方法：将胶带剪成“门”字型，详细方法步骤同“人”字型固定法。

高举平抬法：撕开胶带用 75%的酒精棉签清洁下鼻子和面颊局部皮肤，避

开伤口或疤痕处， 将胶带粘贴包裹胃管处将胶布贴于皮肤。

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【操作后整理】

1.患者：协助其取舒适卧位。

2.病床单位：整洁。

3.用物：按医疗废物分类处理用物。

4.护士：用速效消毒液抹手或洗手。

【注意事项】

1.指导患者活动时避免牵拉胃管管、预防粘膜损伤及胃管脱出。

2.告知患者及家属留置胃管的目的及重要性。

3.注意观察引流液的量、颜色及性质，如有异常及时告知医生。

4.保持口腔清洁。

5.对于躁动、不合作患者，适当约束其双上肢，防止非计划性拔管。

【护理评价】

1.患者感觉舒适，胃管张贴胶布处皮肤清洁，局部皮肤完好，床单位整洁。

2.胃管固定牢固、美观，引流通畅。

3.患者及家属了解留置胃管的作用及重要性、管道护理的注意事项及意外

脱管的紧急处理方法。

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三、胃管脱出处理流程

胃管脱出

立即评估患者病情，报告医生

立即抬高床头,嘱其将头偏向一侧

必要时予吸引器抽吸口腔分泌物,防止误吸

判断是否需要

重新置管

是

重置胃管，置管困难时请医生协助处理

妥善固定管道，必要时做好约束

做好家属和病人解释工作，写好记录

否

记录事情经过，上报护理不良事件

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第二节 气管插管导管护理管理指引

一、气管插管导管非计划性拔管预防和护理

1. 妥善固定：气管导管必须按照管道固定规范要求妥善固定，每班检查气管导管是否固定

在位。

2. 加强宣教：向清醒合作患者告知留置管道的意义和重要性，指导并落实有效的保护管道

的方法。

3. 加强看护和巡视：对有非计划拔管高风险的患者应多陪伴患者，满足患者适当需求，减

轻患者焦虑和不安。

4. 对症处理：每日进行气管导管护理；躁动、谵妄、不合作患者及时做好约束，镇静等。

5. 严格遵守操作规程，动作轻柔、稳妥。进行各项操作后均应查看患者管道固定情况。

6. 及时吸痰，保持呼吸道通畅。

二、气管插管固定操作流程指引

【护理目标】

1.气管插管固定在位，规范。

2.患者安静、不躁动，口腔、脸颊清洁，局部皮肤无红肿、破损，气道、粘膜无损伤。

3.无意外脱管事件发生。

【操作前准备】

1.确认患者身份：通过两种以上方法进行身份识别

2.评估

(1) 有无脊髓和颅脑损伤

(2) 禁食

(3) 评估患者意识、焦虑和呼吸困难程度

(4) 生命体征情况

(5) 经鼻插管评估鼻孔是否通畅

3.用物准备：气囊压力监测表、牙垫、Y 字型弹力胶布×2、

寸带（75cm）

【操作步骤】

1. 七步洗手法洗手、戴口罩、摆合适体位。

2. 气管插管套囊固定：气管插管前应常规检查套囊的完整性

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和规则性，如套囊漏气或充气后不规则会有气道密闭无效或插管意外脱出的风险，套囊一般充

气 5-10ml。套囊压力应常规每 6-8 小时监测一次，压力保持在 25-30cmH2O 范围内。

（见左图）

3. Y 型固定：插管成功后应立即用事先准备好的胶布固定，并记录门齿或嘴唇处的刻度。一

条 Y 字型胶布“I”端贴于嘴角旁，“V”端一侧贴于唇周、另一侧缠绕气管插管，同理

贴另一条 Y 字型胶布于对侧。（见图 1）

（图 1 ） （ 图 2）

4. H型固定：插管成功后应立即用事先准备好的胶布固定，并记录门齿或嘴唇处的刻度。

取一条H型胶布，上分支无张力粘贴于患者唇部上方，与口唇走形贴合，贴完注意充分

按压，使黏胶与皮肤充分贴合。下分支自下而上缠绕于气管插管（如有口垫可一起固

定），同理贴另一条H型胶布于下唇皮肤。

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5. 系带二次固定：系带是气管插管固定最稳妥的固定方式，对于非计划拔管风险高的患者

应常规使用。系带的松紧以一指为宜，对于系带处皮肤压力性损伤风险较高的患者，

使用系带前，需提前做一些防护措施，如增加衬垫敷料。

6． 呼吸机辅助呼吸的患者呼吸机管道须避免牵拉、打折，妥善置于床头，做好管道标识。

【操作后整理】

1.患者：予床头抬高 30°半卧位。

2.病床单位：整洁。

3.用物：按医疗废物分类处理用物。

4.护士：手卫生，护理记录。

【注意事项】

1. 翻身时避免牵拉管道，预防气道损伤及气管插管脱出。

2. 告知清醒患者气管插管的目的及重要性。

3. 系带松紧会随病人体位，病情或其他因素变松或变紧，责任护士应做到勤观察，勤调整。

4. 注意观察痰液的量、颜色及性质，如有异常及时告知医生。

5．保持口腔及脸颊皮肤清洁

6．对于躁动、不合作患者，遵医嘱使用镇静药，适当约束其双上肢，防止非计划性拔管。

【护理评价】

1. 气管插管固定在位，双侧肺通气良好。

2. 患者安静、不躁动，口腔、脸颊清洁，局部皮肤无红肿、破损，气道、粘膜无损伤。

3. 气道分泌物清除有效。

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三、气管插管脱管处理流程

气管插管脱出

立即评估患者病情

通知医生

检查套囊是否完整，呼吸道是否出血

套囊完整 套囊破裂且不完整

观察患者呼吸及氧和情况 立即查找，若无发现及时报告医生处理

判断是否

重新置管

是 否

协助医生行气管插管术

妥善固定管道，必要时做好约束

安抚患者，予患者家属解释沟通

记录事件经过，上报护理不良事件

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第三节 气管切开套管护理管理指引

一、气管切开套管非计划性拔管预防和护理

同气管插管导管非计划性拔管预防和护理指引。

二、气管切开套管固定操作流程指引

【护理目标】

1.气管切开套管固定在位，美观，规范。

2.患者感觉舒适，局部皮肤无红肿、破损。

3.无意外脱管事件发生。

【操作前准备】

1.确认患者身份：通过两种以上方法进行身份识别

2.评估

(1) 患者的病情、意识状态、呼吸、血氧饱和度

(2)患者的合作程度

(3)痰液的粘稠度和量

(4)气管切开伤口有无渗血、红肿及皮下气肿(5)

用物准备：寸带，棉垫。

【操作步骤】

1.摆放体位(平卧位)。

2.气管切开套管套囊固定：气管切开套管置管前应常规检

查套囊的完整性和规则性，如套囊漏气或充气后不规则会

有气道密闭无效或插管意外脱出的风险，套囊一般充气5-

10ml。套囊压力应常规每 4-6 小时监测一次，压力保持

在 25-30cmH2O 范围内。（见上图）

3.气切固定带：使用固定带穿过气管切开套管一翼粘贴，后颈部皮肤可予敷料减压保护，固定带绕

过后颈于另一翼穿过粘贴，调节松紧度，松紧度为可伸入一横指。(如下图)

气管切开套管连接人工鼻吸氧或呼吸机辅助呼吸，管道应妥善置于床头，须避免管道牵拉致使气

管切开套管脱出，做好管道标识。

【操作后整理】

1.患者：予床头抬高 30°半卧位。

2.病床单位：整洁。

3.用物：按医疗废物分类处理用物。

4.护士：手卫生，护理记录。

【注意事项】

1.翻身时避免牵拉管道，预防气道损伤及气管切开套管脱出。

2.告知清醒患者气管切开套管的目的及重要性。

3.系带松紧会随着病人体位，病情或其他因素变松或变紧，责任护士应做到勤观察，勤调整。

4.注意观察痰液的量、颜色及性质，如有异常及时告知医生。

5.气管切开无红肿、无渗血、渗液

6.对于躁动、不合作患者，遵医嘱使用镇静药，适当约束其双上肢，防止非计划性拔管。

【护理评价】

7. 气管切开套管固定在位，双侧肺通气良好。

8. 气道分泌物清除有效。

9. 患者及家属能了解气管切开套管的作用及重要性、管道护理的注意事项及意外脱管的紧急处

理方法。

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三、气管切开套管脱管处理流程

气管切开套管插管脱出

立即评估患者病情

通知医生

检查套囊是否完整，呼吸道是否出血

套囊完整 套囊破裂且不完整

观察患者呼吸及氧和情况 立即查找，若无发现及时报告医生处理

判断是否

重新置管

是 否

协助医生行重新置管

妥善固定管道，必要时做好约束

安抚患者，予患者家属解释沟通

记录事件经过，上报护理不良事件

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第四节 CVC导管护理管理指引

一、CVC 导管非计划性拔管预防和护理

1.评估意外拔管的危险因素:评估患者的意识状态、管道固定情况、耐受程度、肢体约束是

否得当,并采取有效的护理措施,减轻患者不适及提供必要的心理支持。

2.妥善固定：CVC 导管必须按照管道固定规范要求妥善固定，每班检查导管固定情况，在进行

治疗护理或患者自行活动时,应密切观察导管，避免牵拉、扭曲、受压。昏迷和躁动患者给予适

当约束,如有导管脱出,评估不在血管内,应立即给予拔管不可向内送管。

3.保持局部皮肤的清洁干燥,禁止抓挠。穿刺点敷料应按要求更换,观察导管周围皮肤有无滲血、

渗液、发红、分泌物等，有无导管滑脱、移位；应注意向着穿刺点的方向揭去敷料,以免将导

管拔出；用 75%酒精消毒后再用 0.5%碘伏或 2%葡萄糖酸氯己定醇消毒液进行消毒；消毒后注

意晾干已消毒的皮肤，避免吹、扇等动作,皮肤干燥后粘贴敷料,以免影响粘贴效果；活动度大、易出汗、

洗澡等因素影响敷料粘性,应及时给予更换。

4.加强宣教：向患者：特别是小儿（能沟通的患儿）、老年患者、家属或陪护告知留置导管

的意义和重要性，指导并落实有效的保护管道的方法，如：告知患者穿着宽松衣物,更衣时

勿牵拉拖拽导管。应避免盆浴，泡浴、游泳等会浸泡到无菌区的活动。

5.严格遵守操作规程，导管维护时动作轻柔、稳妥，避免牵拉导管，如果正在通过 CVC 导管

静脉滴注时应先固定好导管再行维护。

二、CVC 导管固定操作流程指引

【护理目标】

1.CVC 导管固定规范，美观，防止移位或脱出。

2.观察穿刺点及周围皮肤情况，给予相应处理措施。

3.定期消毒穿刺点及周围皮肤，更换敷贴，减少导管相关并发症发生。

【操作前准备】

1.确认患者身份：通过两种以上方法进行身份识别

2.评估

（1）患者 CVC 导管固定情况。

（2）观察穿刺点局部有无红、肿、热、痛及渗出，查看敷料更换时间及置管时间。

（3）查看管道外露长度、管内是否有回血。

3.用物准备：

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（1） 物品准备：灭菌棉签（换药包），消毒液、敷贴、预冲注射器、接头、垫巾、无菌手套、手

消液等。

（2） 病室环境准备：清洁，明亮，安静。

（3） 护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩。

【操作步骤】

1.七步洗手法洗手、戴口罩、摆放体位：平卧，尽可能暴露穿刺部位。

2. 消毒皮肤及导管：

（1）体位：携用物至患者床旁，协助摆放体位，暴露穿刺部位。

（2）建立无菌区：进行快速手消毒，打开无菌换药包或棉签，垫无菌巾。

（3）去除旧敷料：固定导管，以 0°水平拉伸，180°反折去除旧敷料，快速手消毒。

（4）清洁皮肤：戴清洁手套，轻轻提起导管体外接头部分。用 75%酒精清洁皮肤三遍，避

开穿刺点周围 1cm，穿刺点为中心消毒范围直径 10cm，顺时针及逆时针交叉进行，充分清洁

毛囊根部。

（5）消毒皮肤：固定好导管，使用 0.5%的碘伏消毒皮肤，范围达穿刺点周围各 lOcm。 顺

时针逆时针交替进行，消毒 3 次。（如用 2%葡萄糖酸氯己定醇消毒液进行消毒，则需反复摩

擦以达到消毒效果，2 个月以下小儿禁用）

（6）消毒导管：用 0.5%的碘伏消毒导管至翼状接头，正反面，消毒 2 次，充分待干。

3.更换接头冲封管。

4.固定：

1.戴无菌手套，以穿刺点为中心，无张力粘贴敷料和胶布，尾端加强固定。

无张力贴膜，敷贴中心对准穿刺 塑形点，自然垂放

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边撕边框，边按压贴膜边缘，固定稳妥 尾端交叉固定，张贴标识

更加牢固的固定方法，利用3M加压固定胶带做加强固定

注明更换日期、导管外露长度或置入长度、操作者姓名。

【操作后整理】

1.患者：协助其取舒适卧位。

2.病床单位：整洁。

3.用物：按医疗废物分类处理用物。

4.护士：用速效消毒液抹手或洗手。

【注意事项】

1.导管维护时，以 0°或 180°方向清除原有透明敷料。动作轻柔，避免导管脱出、断裂。

2.告知患者保持穿刺部位的清洁干燥，如贴膜有卷边、松动或贴膜内有汗液、渗血，导管内

有回血应及时通知护士。

如

3.告知患者妥善保护导管体外部分，避免牵拉导管。

【护理评价】

1.CVC 导管固定规范、美观，局部敷贴无张力。

2.患者感觉舒适，床单位整洁。

3.患者及家属能了解留置 CVC 导管的作用及重要性、管道护理的注意事项及意外脱管的紧急处

理方法。

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三、CVC 导管脱管处理流程

CVC 导管脱

报告主管医生处理，同时上报上级护士、护士长

部分脱出 完全脱出

复查胸片，确定导管位置

根据导管体内

的长度决定是

否继续留置

否 医生予拔管

是

按压穿刺口至不出血

常规消毒，妥善固定

检查导管完整性，并展示给

患者及家属

导管脱出处理结束后，做好

护理记录和健康宣教

无菌敷料覆盖穿刺点，外用透

明敷料固定，24 小时后撕除

记录事件经过，上报

护理不良事件

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第五节 PICC导管护理管理指引

一、PICC 导管非计划性拔管预防和护理

1.评估意外拔管的危险因素:评估患者的意识状态、管道固定情况、耐受程度、肢体约束是

否得当,并采取有效的护理措施,减轻患者不适及提供必要的心理支持。

2.妥善固定：PICC 导管必须按照管道固定规范要求妥善固定，每班检查导管固定情况，在

进行治疗护理或患者自行活动时,应密切观察导管，避免牵拉、扭曲、受压。昏迷和躁动患者

给予适当约束,如有导管脱出,经 X 线确定不在血管内,应立即给予拔管不可向内送管。3.保持

局部皮肤的清洁干燥,禁止抓挠。穿刺点敷料应按要求更换,观察导管周围皮肤有无滲血、渗液、

发红、分泌物等，有无导管滑脱、移位；应注意向着穿刺点的方向向上揭去敷料,

以免将导管拔出；用 75%酒精消毒后再用 0.5%碘伏或 2%葡萄糖酸氯己定醇消毒液进行消毒；

消毒后注意晾干已消毒的皮肤，避免吹、扇等动作,皮肤干燥后粘贴敷料,以免影响粘贴效果； 活动度

大、易出汗、洗澡等因素影响敷料粘性,应及时给予更换。

4.加强宣教：向患者：特别是小儿（能沟通的患儿）、老年患者、家属或陪护告知留置导管

的意义和重要性，指导并落实有效的保护管道的方法，如：告知患者穿着宽松衣物,更衣时

勿牵拉拖拽导管，穿衣时先穿置管侧衣袖，再穿对侧衣袖，脱衣时反之。应避免盆浴，泡浴、 游泳

等会浸泡到无菌区的活动。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕 2~3 圈，上下边缘用胶布贴紧以保

护贴膜不受潮而发生卷边、松脱或贴膜下液体积聚。

5.严格遵守操作规程，导管维护时动作轻柔、稳妥，避免牵拉导管，如果正在通过 PICC 导

管静脉滴注时应先固定好导管再行维护。

二、PICC 导管固定操作流程指引

【护理目标】

1.PICC 导管固定规范，美观，患者活动手臂时导管无打折现象。

2.患者感觉舒适，敷贴无潮湿、松脱、卷边。

3.无意外脱管事件发生。

【操作前准备】

1.确认患者身份：通过两种以上方法进行身份识别

2.评估

（1）患者 PICC 导管固定情况。

（2）观察穿刺点局部有无红、肿、热、痛及渗出，查看敷料更换时间及置管时间。

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（3）查看管道外露长度、管内是否有回血。

（4）测量臂围与原始记录进行对比。

3.用物准备：

（1） 物品准备：灭菌棉签（换药包），消毒液、敷贴、预冲注射器、接头、垫巾、无菌手套、手

消液等。

（2） 病室环境准备：清洁，明亮，安静。

（3） 护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩。

【操作步骤】

1.七步洗手法洗手、戴口罩、摆放体位：平卧，手臂外展，尽可能暴露穿刺部位。

2. 消毒皮肤及导管：

（1）建立无菌区，进行快速手消毒，打开无菌换药包或棉签，垫无菌巾。

（2）去除旧敷料：戴清洁手套，固定导管，以 0°或 180°手法自下而上顺着穿刺方向撕除

旧敷料，脱手套，快速手消毒。

（3）清洁皮肤：佩戴无菌手套，垫无菌纱布轻轻提起导管体外接头部分。用 75%酒精清洁

皮肤三遍，避开穿刺点周围 1cm，以穿刺点为中心消毒范围直径 10cm，顺时针及逆时针交叉

进行，充分清洁毛囊根部。

（4）消毒皮肤：固定好导管，使用 0.5%的碘伏或消毒皮肤，范围达穿刺点周围各lOcm。

顺时针逆时针交替进行，消毒 3 次。（如用 2%葡萄糖酸氯己定醇消毒液进行消毒，则需反复

摩擦以达到消毒效果，2 个月以下小儿禁用）

（5）消毒导管：用 0.5%的碘伏或洗必泰消毒导管至翼状接头，正反面，消

毒 2 次。

3.更换接头、冲封管：

（1）去除输液接头：去除原有输液接头，用酒精棉片或酒精棉签用力擦拭导管接口处横断

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面及螺旋外围，时间至少 15 秒。

（2）更换输液接头：打开新接头，接预冲注射器排气，连接到管道，以脉冲方式冲、封管。

4.固定：

（1）戴无菌手套，以穿刺点为中心，无张力粘贴敷料和胶布。

（2）必要时予网套或思乐扣固定

（3）注明更换日期、臂围、导管置入深度和外露长度、操作者姓名或工号。

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【操作后整理】

1.患者：协助其取舒适卧位。

2.病床单位：整洁。

3.用物：按医疗废物分类处理用物。

4.护士：用速效消毒液抹手或洗手。

【注意事项】

1.导管维护时，以 0°或 180°方向清除原有透明敷料。动作轻柔，避免导管脱出、断裂。

2.告知患者保持穿刺部位的清洁干燥，如贴膜有卷边、松动或贴膜内有汗液、渗血，导管内

有回血应及时通知护士。

如

3.告知患者妥善保护导管体外部分，必要时以弹力网外固定。

【护理评价】

1.患者感觉舒适，床单位整洁。

2.PICC 导管固定规范、美观，局部敷贴无张力，管腔无打折。

3.患者及家属能了解留置 PICC 导管的作用及重要性、管道护理的注意事项及意外脱管的紧

急处理方法。

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三、PICC 导管脱管处理流程

PICC 导管脱出

立即评估脱出长度

部分脱出 完全脱出

请静脉治疗专科组

会诊处理

按压穿刺口

复查胸片、确定导管

位置

检查导管完整性，并展示

给患者及家属进行确认

根据导管体内

的长度决定是

否继续留置

否

是 消毒皮肤，无菌敷料覆盖

穿刺点，外用透明敷料固

定，24 小时后撕除

修剪体外多余的导

管，更换接头，消毒

皮肤，妥善固定

导管脱出处理结束后，做

好护理记录和健康宣教

上报不良事件

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第六节 尿管护理管理指引

一、尿管非计划性拔管预防和护理

1.妥善固定：尿管必须按照管道固定规范要求妥善固定，每班检查尿管固定及引流情况，避免牵拉、

扭曲、受压，胶布松脱或引流不畅时及时处理。告知患者及家属如胶布有松脱及时 报告医护人员。

2.加强宣教：向患者：特别是小儿（能沟通的患儿）、老年患者、家属或陪护告知留置管道

的意义和重要性，指导并落实有效的保护管道的方法，如：穿手袜、约束、用衣物、中单或

巾等覆盖保护管道，避免患者手部直接接触管道。

毛

3.加强看护和巡视：必要时指导家属轮流陪护，避免劳累而疏于照护。责任护士落实巡视，

做好重点交班及提示。

4.对症处理：留置尿管者常规每日进行会阴护理 1-2 次，保持局部清洁干燥。如存在膀胱刺激

症状者必要时遵医嘱对症用药；局部皮肤瘙痒者，及时查明原因，必要时更换黏贴处胶布或使用缓解瘙

痒的药物；烦躁患者及时做好约束，镇静等。

5.严格遵守操作规程，动作轻柔、稳妥。进行各项操作后均应查看患者管道固定情况。

6.每天评估管道留置的必要性，一旦达到拔管指征，与医生沟通尽早给予拔除。

二、导尿管固定操作流程指引

【护理目标】

1.尿管固定通畅，美观，规范。

2.患者感觉舒适，会阴部干净，局部皮肤无红肿、破损，尿道无损伤。

3.无意外脱管事件发生。

【操作前准备】

1.确认患者身份：通过两种以上方法进行身份识别

2.评估

(1)病人病情、意识、生命体征及合作程度、活动能力。

(2)评估尿管留置的目的、时间和引流效果及引流液的量、颜色及性状等，如有异常时通知

医生沟通处理。

(3)向患者或家属说明目的，评估患者对病情的掌握程度和对尿管的认知程度。

(4)环境准备及患者准备(注意保护患者隐私)。

3.用物准备：高举平抬法：3M 胶带长 8-10cm，宽 2.5cm 1 条。结绳固定法：“曰”字弹力

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胶带 1 块、长度为 7cm 的固定系带 1 条(可以收集一次性口罩系带二次利用或寸带等)、75%

酒精、无菌棉签，必要时备液体敷料、透明敷贴。

【操作步骤】

1.七步洗手法洗手、戴口罩、摆放体位(平卧位)。

2.内固定：检查水囊固定是否在位(必要时注水 10-15m1、回拉)

3.外固定：

（1）高举平抬法：撕开胶带用 75%的酒精棉签清洁下腹部局部皮肤，避开伤口或疤痕处，

将胶带粘贴包裹尿管 Y 型分叉口前 1-2Cm 处或引流袋连接口处 3-5CM 处将胶布贴于皮肤。

（2）结绳固定法：将弹力胶布竖剪成“曰”字型(约 5cm*4cm，中间对折剪开 2 处 1cm切口)，

用 75%的酒精棉签清洁下腹部局部皮肤，避开伤口或疤痕处（必要时用液体敷料或透明敷料

保护皮肤），将“曰”字胶布未剪开部分贴于局部皮肤处，将剪开处胶布塑型(对捏，合成

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条状)，外无粘性，将系带从中间穿过，尿管注水管用系带固定于弹力胶布上。

（3）导管固定装置或皮筋固定法：将弹力胶布竖剪成“曰”字型(约 5cm*4cm，中间对折剪开 2 处 1cm切将

“曰”字胶布未剪开部分贴于局部皮肤处，将剪开处胶布塑型(对捏，合成口条状)，外无粘性，将橡皮

筋从中间穿过，尿管注水管用橡皮筋固定于弹力胶布上。或直接使用导管固定装置。

4.注意尿管固定处与尿道口之间留一定的活动空间避免拉扯到尿道而导致损伤（如需压迫止

血时需牵拉尿管固定），尿管及引流管沿大腿上方行走，尿袋挂于床旁，做好管道标识。

【操作后整理】

1.患者：协助其取舒适卧位。

2.病床单位：整洁。

3.用物：按医疗废物分类处理用物。

4.护士：用速效消毒液抹手或洗手。

【注意事项】

1.指导患者活动时避免牵拉尿管、预防尿道损伤及尿管脱出。

2.告知患者及家属留置尿管的目的及重要性。

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3.病情允许情况下嘱患者多饮水。

4.注意观察引流液的量、颜色及性质，如有异常及时告知医生。

5.保持会阴部皮肤清洁。

6.对于躁动、不合作患者，适当约束其双上肢，防止非计划性拔管。

【护理评价】

1.患者感觉舒适，尿道口及腹部张贴胶布处清洁，局部皮肤完好，床单位整洁。

2.尿管固定牢固、美观，引流通畅。

3.患者及家属能了解留置尿管的作用及重要性、管道护理的注意事项及意外脱管的紧急处理

方法。

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三、导尿管脱管处理流程

导尿管脱出

立即评估患者病情

通知医生

检查水囊是否完整，尿道是否出血

水囊完整 水囊破裂且不完整

观察患者排尿情况及尿液颜色 立即查找，若无发现及时报告医生处理

判断是否

重新置管

是 否

重新留置尿管，置管困难时请医生协助处理

妥善固定管道，必要时做好约束

鼓励患者大量饮水，做好记录

上报护理不良事件

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第七节 脑室引流管护理管理指引

一、脑室引流管非计划性拔管预防和护理

1.妥善固定：脑室引流管必须按照管道固定规范要求妥善固定，每班检查脑室引流管固定及通畅情

况。避免牵拉、扭曲、受压，胶布松脱时及时处理。告知患者及家属如胶布有松脱及时报告医护人员。

2.加强宣教：向患者特别是小儿（能沟通的患儿）、老年患者、家属或陪护告知留置管道的

意义和重要性，指导并落实有效的保护管道的方法，如：手腕约束、球拍约束，用弹力网帽覆盖保

护管道，避免患者手部直接接触管道。

3.加强看护和巡视：必要时指导家属轮流陪护，避免劳累而疏于照护。责任护士落实巡视，做好

重点交班及提示。

4.对症处理：留置脑室引流管局部皮肤瘙痒者，及时查明原因，必要时更换黏贴处胶布或使用缓解

瘙痒的药物；烦躁患者及时做好约束，镇静等。

5.严格遵守操作规程，动作轻柔、稳妥。进行各项操作后均应查看患者管道固定情况。

二、脑室引流管固定操作流程指引

【护理目标】

1.脑室引流管固定通畅，美观，规范。

2.患者感觉舒适，局部皮肤无红肿、破损，粘膜无损伤。

3.无意外脱管事件发生。

【操作前准备】

1.确认患者身份：通过两种以上方法进行身份识别。

2.评估

(1)病人病情、意识、生命体征及合作程度、活动能力。

(2)评估脑室引流管留置的目的、时间和引流效果及引流液的量、颜色及性状等，如有异常

及时通知医生沟通处理。

(3)向患者或家属说明目的，评估患者对病情的掌握程度和对脑室引流管的认知程度。

(4)环境准备及患者准备

3.用物准备：3M 弹性柔棉宽胶带、75%酒精、无菌棉签，网套、剪刀。

【操作步骤】

1.七步洗手法洗手、戴口罩、摆放体位(平卧位)。

2.临床常用的 2 种固定方法：

方法 1： “ E 字型” 固定方法， 裁剪示意图如下：

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剪裁技巧：用剪刀剪一段 5×8cm 长

的 3M 弹性柔棉宽胶带，在底边三

等分处分别向内剪 5cm，必要时把

胶带另一端的直角修剪成圆角。

第 1 步：将离型纸从中间撕开。

第 1 步 第 2 步

第 2 步：撕除一侧离型纸，用高举平台法固定导管，将胶带无张力粘贴在皮肤上，充分按

压。

第 3 步 第 4 步

第 3 步：撕除两侧离型纸，无张力粘贴在皮肤上，充分按压。

第 4 步：撕除中间的离型纸，末端反折，对

导管进行固定。 效果图

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方法 2： 胶布结合系带固定法——蝶扣固定法。

第 1 步：剪 3M 胶带，大小：固定于皮肤：背部六小格（较粗管道可剪八格），固定于管道：

背部长 5 小格，宽 2.5 格。

第 2 步：中间对折，要求：中间黏连无缝隙。

第 3 步：各剪一小孔（注意小孔不可过大，系带能穿过即可）。

第 4 步：将胶带分别抹平固定于皮肤和管道上。

第 5 步：剪取一 10 cm 长的系带，穿过两小孔打结。

【操作后整理】

1.患者：协助其取舒适卧位。

2.病床单位：整洁。

3.用物：按医疗废物分类处理用物。

4.护士：用速效消毒液抹手或洗手。

【注意事项】

1.指导患者活动时避免牵拉脑室引流管、预防脑室引流管脱出。

2.告知患者及家属留置脑室引流管的的目的及重要性。

3.注意观察引流液的量、颜色及性质，如有异常及时告知医生。

4.保持伤口敷料清洁。

5.对于躁动、不合作患者，适当约束其双上肢，防止非计划性拔管。

【护理评价】1.患者感觉舒适，脑室引流管管张贴胶布处皮肤清洁，局部皮肤完好，床单位整洁。

2.脑室引流管固定牢固、美观，引流通畅。3.患者及家属能了解留置脑室引流管的作用及重要性、

管道护理的注意事项及意外脱管的紧急处理方法。

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三、脑室引流管脱出处理流程

通知值班医生并告知护士长 脑室引流管脱出

立即评估患者病情

立即用无菌纱布覆盖伤口

密切关注患者生命体征情况

密切关注患者伤口情况

判插是否

重新置管

是

重新置管，协助医生处理

否

妥善固定管必要时做好约束

做好家属和病人解释工作，写好记录

上报护理不良事件

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第八节 胸腔闭式引流管护理管理指引

一、胸腔闭式引流管非计划性拔管预防和护理

1.妥善固定：胸腔闭式引流管必须按照管道固定规范要求妥善固定，每班检查胸腔闭式引流管固

定及引流情况，避免牵拉、扭曲、受压，定时以离心方向挤捏引流管。伤口有渗血渗液、 胶布松脱或

引流不畅时及时处理。

2.加强宣教：向患者、家属或陪护告知留置管道的意义和重要性，指导并教会其有效的保护 管道

的方法，如必要时进行约束或用衣物、中单等覆盖保护管道，避免患者手部直接接触管 道，胸腔

闭式引流管应放置于胸壁引流口平面下 60-100cm 处，妥善固定于床边，翻身及下床时留有足

够长度，注意保护管道，避免牵拉、滑脱。如胶布有松脱或渗血渗液及时报告医护人员。告知

并教会其若发生脱管的处理方法。

3.加强看护和巡视：床旁备胸管脱管抢救盒，必要时指导家属轮流陪护，避免劳累而疏于照 护，

责任护士落实巡视，做好重点交班及提示。

4.严格遵守操作规程，更换管道时动作轻柔、稳妥，严格无菌操作。进行各项操作后均应查 看

患者管道固定情况。

二、胸腔闭式引流管固定操作流程指引

【护理目标】

1.胸腔闭式引流管固定美观，规范。

2.患者感受舒适，尽量减少牵拉疼痛，局部皮肤无红肿、破损。

3.防止引流管打折、受压、扭曲、压疮、脱落或意外脱管事件发生。

【操作前准备】

1.患者准备：

（1）确认患者身份，通过两种以上方法进行身份识别。

（2）协助患者摆放合适的体位，取半卧位或平卧位。

2.评估：

(1)病人病情、意识、生命体征及合作程度。

(2)引流管置入长度、是否通畅、伤口敷料有无渗血渗液，如有异常及时通知医生沟通处理。

(3)向患者或家属说明目的，评估患者对病情的掌握程度和对胸腔闭式引流管的认知程度。

3.用物准备：高举平抬法：3M 弹性柔棉宽胶带长 10-12cm，宽 2.5cm 2 条、3M 压敏胶带 1

卷、75%酒精、无菌棉签、管道标识、剪刀（如图 1）。导管固定装置固定法：导管固定贴、

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3M 压敏胶带 1 卷、75%酒精、无菌棉签、管道标识（如图 2）。

（图 1）

【操作步骤】

（图 2）

1.七步洗手法洗手、戴口罩、摆放体位(取半卧位或平卧位)。

2.观察引流管伤口敷料是否干洁，周围皮肤有无红肿、渗液，引流管是否通畅。

3.外固定：

（1）高举平抬法：按敷料大小将压敏胶带交叉固定胸腔引流管出口处，用 75%的酒精棉签

清洁胸腔闭式引流管穿刺口下 3-5cm 局部皮肤，避开伤口或疤痕处，将弹性柔棉宽胶带粘贴包

裹胸管后贴于皮肤，第 2 条胶带距第 1 条胶带下 2-3cm 同样方法固定（如图 3）。

（2）导管固定装置固定法：按敷料大小将压敏胶带交叉固定胸腔引流管出口处，用 75%的

酒精棉签清洁胸腔闭式引流管穿刺口下 3-5cm 局部皮肤，避开伤口或疤痕处，打开管道固定

贴，将固定贴平整贴于清洁皮肤处，固定胸管。（如图 4）

（图 3） （图 4）

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4.贴管道标识：

（1）在胸腔闭式引流管下段（连接管接头以上）贴上管道标签。

（2）注明留置引流管的日期。（如图 3、4）

5.固定引流瓶：

（1）检查胸腔闭式引流系统是否密闭，管道是否通畅，固定是否稳妥，引流管与水封瓶连

接处用压敏胶带螺旋固定（如图 5）。

（2）胸腔引流瓶放置在低于胸壁引流口平面 60-100CM 处，固定于床沿（如图 6）。

（图 5）

6.观察与记录：

（图 6）

（1）观察患者呼吸情况，伤口周围有无皮下气肿，引流管有无水柱波动。

（2）引流管固定是否妥善，有无意外脱管的危险。

【操作后整理】

1.患者：协助其取舒适卧位。

2.病床单位：整洁。

3.用物：按医疗废物分类处理用物。

4.护士：用速效消毒液抹手或洗手。

【注意事项】

1.妥善固定：向患者解释留置胸腔引流管的重要性及活动时注意要点，引流瓶放置在低于胸 壁引

流口平面 60-100cm 处，妥善固定于床边；固定胶带松脱及时更换。

2.告知患者需要离床时应提前通知护士，用 2 把无齿血管钳对夹胸腔引流管，预防空气进入

胸腔。（如图 7）

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3.保持管道的密闭和无菌：保持管道连接处衔接牢固，水封瓶长管没入水中 3-4cm，并保持

直立。

4.保持引流管通畅：防受压、折叠、扭曲，定时以离心方向挤捏引流管。

5.对于躁动、不合作患者，适当约束其双上肢，防止非计划性拔管。

6.患者带管下床活动时，水封瓶两侧用绑带制成提绳，下床活动时用提绳平稳的提放，放置低于

腰部或悬挂于多功能输液架上，放置稳妥方能下床活动（如图 8）。

7.留置胸腔闭式引流管患者床头备“胸管脱管抢救盒”（如图 9），并告知其意外脱管的应

急处理方法：

（1） 若引流管自胸壁创口脱出:应立即用手捏紧引流口周围皮肤，使引流口创缘闭合，然后

用凡士林纱布、厚层纱布及胶布封闭引流口，报告医生并作进一步处理（如图 10）。

（2） 若从导管连接处滑脱: 应立即将近端引流管用无齿钳夹闭， 消毒后重新安装。

（图 7） （图 8）

（图 9）

【护理评价】

（图 10）

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1.患者感觉舒适，局部皮肤完好，床单位整洁。

2.胸腔引流管固定牢固、美观，引流通畅。

3.患者及家属能了解留置胸腔引流管的作用及重要性、管道护理的注意事项及意外脱管的紧

处理方法。

急

三、胸腔闭式引流管脱管处理流程

胸管脱出

及时评估患者病情，判断脱出部位

通知医生

自胸壁创口（胸膜腔）脱出 自管道连接处脱出

嘱患者屏气，立即捏紧皮肤闭合引流口 反折或用无齿止血钳夹住近身体端引流管

判插是否

重新置管

重新连接

引流管或胸瓶

是 否

准备用物，协助医生置管

妥善固定管道，必要时行胸部 X 线检查

记录事件经过

上报护理不良事件

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